山东省燃气经营许可证申请表-中国临沂居民站

         山东省燃气经营许可证申请表

         企业名称：                            （公章）

         法人代表（姓名）：

        填表日期：

        山东省建设厅制

       企业基本情况

企业名称

法人代表

地   址

营业执照

编    号

企业性质

注册时间

主管部门

邮    编

注册资本

联系电话

开户银行及帐号

拟经营时间

在岗职工人   数

高级职称人     数

中级职称

安全管理人员数

技术经济职称人数

职工持证上岗人数

固定资产

（万元）

气源种类

供气方式

供气户数

储气能力

（吨或立方米）

管网长度（公里）

瓶组气化站数

燃气加气站    数

瓶装供应站   数

        企业主要负责人

项目

姓    名

性别

职   称

职务

联系电话

企业负

责人

安全负

责人

技术负

责人

财务

负责人

经营

负责人

办公室主任

        审查审批意见

初

审

意

见

                         (章)

                            年    月   日

审

查

意

见

                         (章)

                           年    月   日

审

批

意

见

                        (章)

                   年    月   日

证书编号

发证时间