医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全直接关系每一位参保人的切身利益。2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，对欺诈骗保行为亮出“红牌”，监管力度再升级！

这些行为，绝对不能碰！

《实施细则》在《医疗保障基金使用监督管理条例》基础上进一步明确，参保人员若存在以下行为，均属于违法违规，将面临严厉处罚：

（一）冒名使用医保凭证（“出借自己卡”“借用他人卡”均不可）

1.将本人医疗保障凭证（医保卡、电子医保凭证等）交由他人使用，违规享受医保待遇。

2.冒用他人医疗保障凭证就医、购药，违规享受医保待遇。

3.凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药并享受医保待遇。

（二）重复享受医保待遇（一笔费用不得“两头报”）

1.将本人同一笔医药费用向医保经办机构申报两次以上。

2.医药费用已由工伤保险基金支付、第三人负担，仍申报医疗保障基金结算并享受待遇，经催告后不退回。

【特别提示】参保人享受医疗保障待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险基金支付或尚未由第三人负担，在获得工伤保险基金支付或者由第三人负担后主动或经催告退回医保基金的，不予处罚。

（三）利用医保牟取非法利益（“薅医保羊毛”必被查）

1.利用医保待遇转卖牟利：利用本人就医购药享受医保待遇的机会，将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖，接受现金返还、实物或其他非法利益。

2.超量购药转卖获利：在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

3.非法购销医保药品：长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保报销药品。

4.伪造、隐匿资料骗保：通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、医保结算电子信息等资料，或虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金。

5.出借医保凭证获利：将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益。

6.协助他人骗保：明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务。

守护医保基金安全，做好这几点！

医保基金是公共保障资源，守护基金安全，需要每一位参保人共同参与，请您做到：

✅ 管好凭证：医保卡、医保码仅限本人使用，不转借、不共用，丢失及时挂失。

✅ 实名就医：用本人身份看病、购药，不冒名、不代刷。

✅ 合理购药：按需购药，不超量、不囤积、不转卖，不参与非法购销，不谋取非法利益。

✅ 如实申报：不隐瞒第三方赔付、工伤保险等情况，不重复报销，不伪造、隐匿资料或虚构医药服务项目骗保。

✅ 配合核查：医保部门调查时，主动提供病历、单据等相关材料，如实说明情况。

✅ 主动举报：发现骗保行为，及时拨打当地医保举报电话。

新规施行，医保监管进入新阶段

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的落地，标志着医保监管进入更严格、更精准、更规范的新阶段：

1.界定更清晰：明确个人违法违规情形，细化骗保行为认定标准。

2.监管更精准：依托药品追溯码、视频监控、大数据筛查等方式，实现全流程智能监管。

3.规则更细化：处罚依据、程序、尺度更加明确，执法更加规范统一。

4.责任更压实：参保人、定点医药机构、医保经办机构各方责任清晰，共同守护基金安全。

来源：山东省医疗保障局