市政府网站：大家好，本期《政务访谈》栏目我们邀请到的嘉宾是临沂市医疗保障局局长，胡文君。胡局长，您好！

胡文君：主持人好，大家好！非常高兴通过《政务访谈》栏目与大家沟通交流。借此机会，向长期以来关心支持临沂医疗保障工作的社会各界朋友，表示衷心感谢！

市政府网站：胡局长，医疗保障是民生保障的重要基石，关系到每个家庭的幸福安康。请您介绍一下，2025年全市医疗保障工作取得哪些成效？

胡文君：2025年，全市医疗保障系统认真落实市委、市人民政府工作要求，锚定“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”根本目标，以改革破难题、以监管守底线、以服务惠民生，多项工作取得突破性进展。医保信息化标准化工作取得全省“四连冠”，承担省级以上改革试点9项、获省级政策支持3项，医保基金专项整治等9项工作在全省会议上作典型发言，国家局、省局推广临沂做法15次。

一是持续扎牢制度基础，不断完善多层次医疗保障体系。夯实基本医保制度。落实职工基本医保省级统筹政策，规范统一职工医保缴费费率。深入推进职工医保门诊共济保障机制改革，2025年职工医保门诊统筹待遇享受1101.13万人次、基金支出7.1亿元。巩固提高门诊待遇保障水平，居民普通门诊报销比例提高到65%，居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。加强门诊慢特病精细化管理，执行全省统一的职工、居民门诊慢特病病种81种。健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善防范化解因病致贫返贫风险长效机制，实施医疗救助对象参保分类资助和医疗费用分类救助政策，2025年资助参保25.49万人、资助金额约1亿元，医疗救助对象累计就医95.24万人次，减轻群众负担2.87亿元。实施刚性支出困难家庭大病患者（因病致贫重病患者）依申请救助，共328人认定享受待遇，减轻群众负担448.49万元。持续加大生育支持力度。职工医保住院分娩医疗费政策范围内100%报销，异地就医无个人先行自付，实现政策范围内分娩个人不花钱，生育津贴无需申请、直达个人账户。居民医保生育不分胎次，住院分娩报销限额3000元。治疗性辅助生殖费用纳入医保报销，2025年待遇享受2.8万人次、基金支出1815.56万元。积极推进长期护理保险。职工长护险实现全覆盖，居民长护险在临沭县开展试点，创新开展辅助器具租赁费用纳入居民长护险支付，长护险参保人数达228.8万人，减轻群众负担1.3亿元，“一人失能、全家失衡”困境明显缓解。支持商业医疗保险发展。围绕提高受益率、巩固赔付率、强化增值服务的目标，优化升级第五期“临沂保”产品方案，同时，推进“临沂保”特定高额药品和罕见病药品电子处方流转，实现“临沂保”异地就医“免申直赔”。第五期“临沂保”目前已赔付33.33万人次，赔付金额6652.37万元。

二是持续深化改革攻坚，积极推动三医协同发展和治理。严格落实集中带量采购。累计落地国家集采、省级集采及省际联采的药品890种、高值医用耗材40类，分别平均降价超过50%、70%。推行集采药品进基层，参与的定点药店、村卫生室、民营医院达到6000多家。落实医保资金结余留用政策，累计拨付结余留用资金2.26亿元。深入推进医保支付方式改革。全面推行DRG付费，配套实施数据发布、特例单议、预付金等措施，引导医疗机构提升诊疗水平，由“为治疗过程”付费改革为“为治疗结果”付费，次均住院费用2025年较2024年下降206.71元。向5个县域医共体实施打包付费，促进分级诊疗。将21个病种纳入中医日间病房、44个术式纳入日间手术医保支付范围。实施精神类疾病、稳定期住院医疗康复按床日付费试点。完善谈判药品“双通道”管理机制，将616种药品纳入“双通道”管理，全市“双通道”药店共计80家。稳步推进医疗服务价格改革。建立医疗服务价格动态调整机制，累计开展18次医疗服务项目价格调整，下调检查检验类项目346项，减轻群众就医负担；落实综合诊查等12类医疗服务价格项目立项指南。积极落实医药价格治理。常态化开展医药价格监测，上线定点药店药品价格查询比价程序，覆盖3820家定点药店和民营医疗机构，药品价格更加透明。

三是持续强化战略支撑，努力绘就医保惠民新画卷。全力攻坚参保扩面。健全基本医保参保长效机制，推行新生儿“落地即参保”，建设“一人一档”全民参保数据库，积极开展断保人员、高校学生参保专项攻坚行动，全市常住人口参保率稳定在95%。规范医保基金运行管理。科学编制基金收支预算，常态化开展基金运行监测，切实加强基金收、支、余管理，建成启用“一键清算”系统，提高年终清算准确度和及时性，基金运行总体保持平稳。筑牢医保信息化支撑。进一步完善优化全市信息化平台应用，为全市每天超16万笔医保结算，3000余次线下医保业务经办和超20万次“掌办、网办”访问提供支撑。持续深化医保码应用，稳步推进刷脸支付升级迭代，扎实做好医保影像云建设，推进医保钱包上线应用。

四是持续优化公共服务，大力推进高效办成医保一件事。不断加强医保服务体系建设。全市建成2900多家基层医保工作站（点），实现市、县、乡、村四级医保服务体系全覆盖，让群众办事更省心、更舒心。推进基层医保服务站点与信息化平台的融合应用，基层平台办理的各项医保服务事项累计突破60万件。建成使用医保短信服务平台，基本建成15分钟医保服务圈。创新推进流程再造。按照“四最六统一”医保服务清单，简化办事流程，申办材料、办理时限、办事环节大幅压减，医保服务事项全部实现“网上办”“掌上办”，27项医保服务事项实现线下“市域通办”。持续优化异地就医服务。职工生育住院分娩医疗费、长护险实现省内异地直接结算。不断优化异地就医直接结算，异地就医直接结算率达到98.61%，作为就医地实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等10种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。

五是持续健全基金监管体系，始终保持打击整治的高压态势。实施常态化监管。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，常态化开展医保基金交叉检查、“双随机、一公开”抽查，不断强化日常审核稽核。创新智能监管。创建13个大数据监管模型，加强医保基金智能审核和监控，事前提醒有效避免医保基金损失1.9亿元，事中审核累计拒付违规基金634.46万元。加快推进药品追溯码采集监管应用，全市采集追溯码信息17.78亿条，有力打击倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为。强化协同监管。创新开展信用监管，健全举报奖励制度，建立社会监督员制度、医保支付资格管理制度，开展“驾照式”记分，实施以来记分管理1687人次，暂停医保支付资格83人次，终止3人。完善医保基金监管联席会议制度，建立行纪刑衔接机制。2025年全市拒付、追回医保基金1.45亿元，行政处罚1984万元，解除协议378家，移交移送651家。

市政府网站：感谢胡局长的介绍。2026年是“十五五”规划开局之年，医保方面有哪些思路和安排？

胡文君：2026年，是贯彻落实党的二十届四中全会精神的重要一年，也是“十五五”规划的开局之年。全市医保系统将持续赋能人民健康、经济发展，切实增强人民群众的医保获得感。

一是聚焦参保扩面提质。全面落实参保缴费激励约束措施，建立常态化数据共享机制，推动政策宣传、摸排统计、参保动员等精准到人，确保全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上。二是聚焦基金管理规范高效。完善基金运行监测机制，提高基金预算编制精细度,防范化解赤字风险。建立一键总控、一键清算系统，提高基金管理效率。继续向定点医疗机构拨付预付金，推进即时结算改革扩围增效。三是聚焦服务“一老一小”。推进长护险建制扩面，科学规划长护险定点机构，常态化开展长期照护师培养培训；巩固女职工住院分娩政策范围内“零自付”成效，全面落实男职工已参加基本医保的未就业配偶生育医疗费政策。四是聚焦加快数字医保建设。积极推进医保领域行政权利数字化建设，推动医保公权力在阳光下运行。有序推进电子病历采集应用，深化电子病历在智能审核、临床诊疗、费用结算、基金监管等业务中的应用。全面加强药品追溯码应用，有效联动智能监管系统和业务经办系统，确保2026年全面实现“无码不付”。五是聚焦打造便捷医保圈。加强四级医保服务体系规范化管理，健全基层医保工作站（点）动态调整机制。持续组织“医保明白人”业务培训，持续优化基层医保服务电子地图，实施“瘦身提质”工程。做好异地就医，完善异地就医结算监测机制。六是聚焦守好群众救命钱。持续健全协同治理体系，落实五项协作机制，强化行纪刑衔接，增强跨部门综合监管效能，健全长护险监管政策措施。深入推进医保智能监管改革试点，加快推进医保智能场景监控建设，丰富医保反欺诈大数据模型应用场景。组织开展“四不两直”和“点穴式”飞检，零容忍打击欺诈骗保。

市政府网站：市委决定在全市开展“干部作风能力提升年”活动，提出“五项标志性动作”，请问医保局具体是怎么开展的？

胡文君：“干部作风能力提升年”活动启动以来，市医保局认真贯彻落实市委部署要求，快速启动、周密部署，围绕“五项标志性动作”，研究细化具体措施64条，同步建立重点工作任务清单，为活动扎实有序开展奠定了坚实基础。

一是进一步传承弘扬沂蒙精神。以沂蒙精神为引领，聚焦群众急难愁盼，锚定主责主业，开展党的建设引领行动、“党群同心”践行行动、红色基因传承实践行动、沂蒙精神创新转化行动4大行动，明确20项具体任务，将红色基因融入医保具体工作，转化为推动医保事业高质量发展的强大动力。二是持续推进“解放思想、对标学标”。组织开展“对标先进差什么、缩小差距做什么”大讨论，认真查摆出10个具体问题，有针对地提出9个对标事项、26条整改措施；开展实地考察学习4次，形成制度性成果5个，推动医保基金清算改革等2个改革攻坚事项取得阶段性成效，健全医保数据发布机制等2项工作机制。三是加强医保系统“三专”干部队伍建设。健全“领导干部点题、业务科长解题”授课机制，征集授课内容19项，推动干部在备课讲课中深钻业务、在点评交流中互学共进。制定“内训”授课计划，参训人员覆盖县区医保局、医保经办、各定点医疗机构等约2300人次。四是持续深化依法行政。深入学习贯彻习近平法治思想，将医保相关法律法规纳入年度学习重点，今年以来开展学法16次，推动法治思想入脑入心、指导实践。严格落实持证上岗制度，深化“鲁执法”平台应用，组织开展操作培训及实操演练255人次。推进医保领域分级分类监管，助力优化法治化营商环境。五是深入正风肃纪反腐。深入整治群众身边不正之风和腐败问题，针对违规违法使用医保基金问题开展专项整治，坚决守好群众“看病钱”“救命钱”，今年以来追回（拒付）医保基金3364.22万元。严格执行纪检监察监督与医疗保障行政监督贯通协调机制，今年以来向纪检监察机关移交问题线索64家、15人。

市政府网站：非常感谢胡局长接受我们的采访，祝全市医疗保障事业再上新台阶，再创新局面。

胡文君：谢谢主持人，也感谢社会各界对医疗保障事业的关心和支持。我们将在市委、市人民政府的坚强领导下，担当作为、真抓实干，为“建设省区域副中心 加快迈向万亿城市”积极贡献医保力量！