今年8月12日，省政府办公厅印发了《关于推进县级公立医院综合改革的实施意见》(鲁政办发〔2014〕30号)，这是深化医药卫生体制改革，全面推进我市县级公立医院综合改革的政策性文件。《意见》明确提出要建立科学补偿机制，按照“总量控制，结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在医疗收费总水平不提高的前提下，综合考虑医院正常运转、群众就医负担、医保基金安全、医务人员服务价值等各方面因素，精准测算、合理调整医疗服务价格，同时结合改革收付费方式和落实政府办医责任等综合措施，实现取消药品加成政策，破除“以药补医”体制。

为了确保我市第二批县级公立医院改革试点工作的顺利推行，临沂市物价局认真学习研究上级文件精神，联合市卫生计生委、市人社局、市财政局共同推进了我市县级公立医院医药价格改革工作。

一、研究分析政策，明确工作思路

根据鲁政办发〔2014〕30号文件精神，此次价格的调整，明确要在“总量控制”的前提下，将改革试点医院2013年度药品实际价差总量的80%作为服务价格调整总量。因此，在提高医疗服务价格的同时，药品价格能否相应降价到位，成为改革成败的关键。8月25日，该局和卫生计生、人社、财政部门联合召开了医药价格改革工作会议，共同研究出台了《关于进一步推进县级公立医院综合改革试点医院医药价格改革工作的意见》（临价费发〔2014〕107号），通过以下几个方面指导各试点县准确测算药品差价、合理调整医疗服务价格，确保药品零差率政策执行到位：

（一）明确了药品差价的测算方法。

要求各试点县物价部门测算三个方面的数据。一是核定药品实际价差清单。要求各试点医院提供真实的药品实际结算价格、销售价格及销量，药品实际结算价格包含各种形式的返点、返利等因素。二是在核定药品实际价差清单基础上，综合测算药品实际价差总量。三是根据药品实际价差总量推算出药品实际差价率。

（二）确定了需要调整的医疗服务价格项目。

确定调整的项目为诊疗、手术、护理、床位和中医服务项目价格，注重提高体现医务人员劳务技术价值的项目，同时降低部分大型仪器设备检查治疗项目。要防止调整集中于个别医疗服务项目，造成价格上涨幅度过大，同时要平衡县域内各试点医院间的专业技术水平，兼顾整体医疗服务项目间的比价关系。

（三）强调了提高服务价格后药品降价幅度的问题。

根据各试点县上报的调整方案，市物价局要会同相关部门按照“降多少、涨多少”的原则，综合平衡审定我市的平均药品实际差价率及需要调整的医疗服务项目价格。药品零差率政策正式实行后，各试点医院的药品降价幅度，要严格按照各试点县核定的药品实际价差清单降价到位。

二、综合平衡审定，形成调整方案

各改革试点县制定初步调整方案后，经试点县政府同意，上报市级相关部门综合平衡审定。市物价、卫生计生、人社、财政部门经过反复测算论证，最终形成了“临沂市县级公立医院综合改革医疗服务价格调整方案”，并于2014年10月1日起正式实施。项目价格的调整以2011年9月21日临沂市人民政府发布的《临沂市非营利性医疗机构医疗服务项目试行价格》为基础，具体调整方案为：中医类、诊查类项目提高幅度为100%、护理类提高幅度为80%、手术等诊疗类提高30%，床位类提高40%，检查化验类诊疗项目价格不变。项目价格提高的总量用于补偿试点医院药品差价总量的80%，全市各试点县人民医院最高补偿率为110.98%、最低为85.94%，平均补偿率为96.08%。调整后的医疗服务价格全部纳入医保报销范围，各改革试点医院在执行新的价格标准后，药品实行“零差价”，同时要求药品销售价格不得高于医院2013年度药品实际进货价格，要严格按照核定的2013年度药品实际差价清单降价到位。

根据市物价局初步测算，此次6个试点县的县人民医院在实施公立医院改革后，药品平均降幅为31.7%，药占比可由原来的48.51%下降到36.54%。而药品降价总额的20%通过财政补偿和医院内部加强核算、节约成本解决，预计6个试点县人民医院就诊群众的医药负担可减轻4706.12万元。在此基础上，市物价局还根据各试点县人民医院收支结余等综合运行情况，再将CT、磁共振等大型仪器检查价格下调15%，预计可进一步减轻试点县人民医院就诊群众的医药负担1576.33万元。改革实施后，在试点县人民医院就诊群众的人均医药费用可降低约3.19%。

此次县级公立医院医药价格改革方案的出台，调整了医疗服务项目价格，使其比价关系更加合理、更能体现医务人员劳务价值；取消了药品加成政策、有效降低药品销售价格，彻底改变了多年来不合理的“以药补医”模式，实现了医院合理收入不减少、政府和医保可承受、群众就医负担有所减轻的多赢。

三、注重跟踪监测，及时反馈上报

此次县级公立医院医药价格改革调整幅度较大，试点医院的药品降价幅度也较大。根据“总量控制、结构调整”的原则，由于政府财政补助及医院内部消化部分各占药品实际价差总量的10%，改革的目标应该是试点医院患者的次均费用及日均费用水平有所下降；同时根据医疗服务价格上浮及药品综合降价所带来的医药费用结构调整，试点医院的药占比水平应当相应降低。因此，该局在公布价格调整方案的同时，还要求各试点县要对试点医院的收支情况、门急诊和住院次均费用、住院日均费用、药占比等数据进行动态监测，以改革前近三年的数据动态变化情况作为参照依据，结合此次改革相关政策，测算次均、日均费用和药占比等数据的预期下降幅度。对改革后数据波动明显，未达到改革相应预期的医院，要认真分析原因，研究制定具体处理办法，并及时上报。

四、加大监管力度，确保政策落实

为加强我市县级公立医院综合改革试点医院的价格监管工作，市物价局将联合卫生计生、人社和财政部门进一步强化监督检查措施，定期对试点医院进行联合检查。市级至少每半年检查一次，县级至少每季度检查一次。对不执行收费政策乱收费、不严格按照药品差价清单降低药价的医院要实行“零”容忍，对于市、县两级检查中查处的违规乱收费金额和药品违价金额，一律全额没收上缴同级财政。同时，将处罚的结果依法向全社会公布，确保价格调整后的各项价格配套措施落实到位。