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法人资质证号

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申请经办人

申请经办人联系电话

本单位作业人员情况

姓 名

年龄

身份证号码

施放气球资格证号码

（须注明发证机构）

有 关 中 级 技 术

职 称 证 书 号 码

1

2

3

4

5

提交材料（未列出的请在空白栏内补充）

序号

名 称

有则打“√”

1

《施放气球资质证申请表》（一式三份）

2

工作场所和库房布局平面图

3

作业人员身份证原件及复印件

4

施放气球资格证原件及复印件

5

有关中级技术职称证书原件及复印件

6

单位安全保障责任制度

7

充灌气球器材及设备清单

8

危险气体运输许可证原件及复印件

9

气瓶充装检测合格证明原件及复印件

10

库房室内外环境安全检测证明

初

审

意

见

负责人： 年 月 日

复

审

意

见

（单位印章）

负责人： 年 月 日

资

质

证

编

号

发证时间： 年 月 日

核 作

定 业

施 范

放 围

备

注