法定代表人

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施放负责人

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经办人

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施放气球资质证号

施放事由

拟施放时间

拟施放地点

[自由气球需标明施放点经纬度]

自由气球计划回收区

气球种类

气球数量

充灌气体

升放高度

快速放 气装置

有（无）

与升放点水平距离最近的建筑物名称

该建筑物高度

米

与升放点水平距离

米

升放点水平距离50米内有无以下物体（有则需具体填写名称）

系留气球

易燃易爆场所

高度

米

与升放点水平距离

米

架空明线

高度

米

与升放点水平距离

米

其它可能影响

升放安全的物体

高度

米

与升放点水平距离

米

自由气球

预计飘移方向

上升速度

最大高度

本次作业人员情况

姓 名

身 份 证 号 码

1

2

3

4

申请单位（公章）： 经办人： 年 月 日

办理结果：

气象主管机构（公章）： 经办人： 年 月 日