临人社发〔2026〕7号

各县区人力资源和社会保障局，各有关单位：

现将《临沂市补充工伤保险办法》印发你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

临沂市人力资源和社会保障局

2026年7月31日

（此件主动公开）

（联系单位：临沂市人力资源和社会保障局工伤保险科）

临沂市补充工伤保险办法

第一章 总则

第一条 为深入贯彻落实党的二十大关于建立多层次社会保障体系、党的二十届三中全会“健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度，发挥各类商业保险补充保障作用”的总体要求，进一步减轻用人单位工伤负担，加强从业人员职业伤害保障，根据《社会保险法》《保险法》《工伤保险条例》《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》《山东省贯彻〈工伤保险条例〉实施办法》等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 补充工伤保险由基本工伤补充保险和职业伤害保险组成，是由政府主导、用人单位自愿参保、商业保险公司具体承办的补偿性商业保险，是现有工伤保险制度的拓展和补充。

第三条 补充工伤保险坚持“收支平衡、保本微利、自负盈亏”的原则，商业保险公司负责补充工伤保险缴费、承保、理赔及独立化解矛盾纠纷和承担民事责任。全市各级人力资源社会保障部门负责本行政区域内补充工伤保险运营服务的指导监督。

第二章 商业保险公司承办条件和程序

第四条 承办补充工伤保险业务的商业保险公司应具备以下条件：

（一）具有保险监督管理机构核准的经营健康保险业务、意外伤害保险业务等人身、健康保险公司业务许可证；

（二）公司所属法人机构上一年度末和最近季度末综合偿付能力充足率不低于150％，风险综合评级结果为B级以上；

（三）经营健康保险业务连续三年以上且近三年内无重大违法违规行为；

（四）具备承办相关业务需要的信息管理系统，并确保信息安全；

（五）具备承办同类保险的管理服务制度，在我市行政区域内有分支机构，有覆盖城乡的服务队伍和业务能力。

第五条 市人力资源社会保障行政部门对申请承办的商业保险公司进行综合评估，符合条件的，与其签订《临沂市补充工伤保险合作协议》，约定服务内容，明确各方权利义务和责任，确保投保人和被保险人的权益。

第三章 参保范围和缴费

第六条 我市行政区域内已依法参加工伤保险的各类用人单位，可自愿参加基本工伤补充保险。缴费标准详见《基本工伤补充保险缴费及赔付项目标准》（附件1）。

第七条 我市行政区域内用工单位自愿为其招用的无劳动关系的从业人员、未纳入国家工伤保险制度范围的从业人员缴纳职业伤害保险。缴费标准详见《职业伤害保险缴费及赔付项目标准》（附件2）。

第八条 基本工伤补充保险的投保人为用人单位；职业伤害保险的投保人为用工单位，被保险人为用人单位的职工或从业人员个人，保险人为商业保险公司。

第九条 补充工伤保险费由商业保险公司收缴并存入商业保险公司指定的账户。补充工伤保险费由投保人按年度一次性缴纳（也可按月、季或半年缴费）。补充工伤保险责任生效日为缴费到账次日，中断缴费则补充工伤保险责任终止。

第十条 保险合同有效期内，被保险人发生正常增减的，投保人可申请商业保险公司按规定补缴或退还补充工伤保险费。

第十一条 商业保险公司可与投保人数较多的单位单独协商补充工伤保险缴费标准和待遇水平等，签订个性化的补充工伤保险保障方案并报市人力资源社会保障部门备案。

第四章 赔付情形和程序

第十二条 按照本办法第六条规定参加基本工伤补充保险的被保险人，在保险有效期内发生工伤事故或患职业病的，商业保险公司依据人力资源社会保障行政部门出具的工伤认定决定书和劳动能力鉴定部门出具的劳动能力鉴定结论书，直接给予赔付，商业保险公司不再进行认定和鉴定。

第十三条 按照本办法第七条规定参加职业伤害保险的被保险人，在保险有效期内有以下情形之一的，认定为赔付情形：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到意外伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到意外伤害的；

（三）在工作时间和工作场所，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）因公外出期间，由于工作原因受到意外伤害的；

（五）在合理的上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通客运轮渡火车事故伤害的；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到意外伤害的。

第十四条 被保险人符合本办法第十三条规定情形，但有下列情形之一的，不得认定为赔付情形：

（一）故意犯罪的；

（二）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车的；

（三）斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；

（四）自残或者自杀的；

（五）失踪下落不明的。

第十五条 参加职业伤害保险的投保人、被保险人或其近亲属、受益人（以下称申请人）应当在被保险人发生职业伤害事故48小时内，通过商业保险公司的客服热线或指定服务人员的联系方式向商业保险公司报案，商业保险公司应及时对职业伤害事故进行调查核实，并向投保人提供理赔意见。

申请人未在48小时内通知商业保险公司，致使职业伤害事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，商业保险公司对无法确定的部分，不承担赔付责任。

具体理赔流程由市级商业保险公司制定，报市人力资源社会保障行政部门备案后实施。

第十六条 参加职业伤害保险的被保险人，已认定为赔付情形，需要进行劳动能力鉴定的，商业保险公司可委托临沂市劳动能力鉴定委员会或司法鉴定机构进行伤残等级鉴定，被保险人对伤残等级鉴定不服的，可在收到鉴定结论之日起15日内向市级商业保险公司申请复查鉴定。

复查鉴定由市商业保险公司、被保险人共同委托司法鉴定机构进行复查鉴定。

伤残等级根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准 GB／T16180）等规定执行。

第五章 待遇项目、标准及核定

第十七条 被保险人参加基本工伤补充保险，在保险期内发生工伤事故或患职业病的，由补充工伤保险费赔付停工留薪期护理补偿金、停工留薪期工资补偿金、一次性伤残就业补偿金、一次性工亡抚慰金等待遇项目。赔付项目及标准详见《基本工伤补充保险缴费及赔付项目标准》（附件1）。

第十八条 被保险人参加职业伤害保险，在保险期内发生意外伤害事故，由补充工伤保险费赔付一次性身故补偿金、一次性伤残补偿金以及职业伤害医疗补偿金。赔付项目及标准详见《职业伤害保险缴费及赔付项目标准》（附件2）。

第十九条 赔付金由投保人向商业保险公司提出申请，商业保险公司依据人力资源社会保障行政部门、劳动能力鉴定委员会或商业保险公司委托相关部门出具的认定、鉴定结论等相关材料，按照本办法规定的赔付项目及标准支付赔付金。申请赔付金的办理时限按照商业保险的有关规定执行。

第二十条 《工伤保险条例》规定应由用人单位承担的相关工伤保险待遇项目，以及通过仲裁或诉讼裁决（裁判）由投保人承担的意外伤害责任，由补充工伤保险按照本办法第十七条和第十八条规定的赔付项目和标准予以补偿，不足部分由用人单位支付。

第六章 经办及监管

第二十一条 商业保险公司可与社会保险经办机构实行协作办公，条件允许的，在社会保险经办机构服务大厅开设补充工伤保险服务窗口。商业保险公司负责开发、改造、升级、维护补充工伤保险信息系统，采取线上、线下多种参保缴费方式，为投保人和被保险人提供高效便捷的参保和理赔服务。

第二十二条 商业保险公司开展补充工伤保险业务应当按照《中华人民共和国保险法》的有关规定，接受各级金融监督管理部门的监管；人力资源社会保障行政部门和社会保险经办机构定期对补充工伤保险费结余情况进行核查，适时调整缴费及赔付项目标准，对补充工伤保险业务进行指导和监督。

第二十三条 商业保险公司与投保人、被保险人因参保缴费、认定、鉴定和待遇支付等发生争议的，按照双方签订的补充工伤保险协议和商业保险的有关规定处理。

第二十四条 商业保险公司调查、取证、系统运维等产生的成本由商业保险公司承担。同时，商业保险公司要加强对投保人安全生产事故预防服务和事故调查，投保人与被保险人应当予以配合。

第七章 附则

第二十五条 本办法所称职业伤害是指遭受外来的、突发的、非本人意愿的客观事件直接致使身体受到的伤害。

本办法所称的故意犯罪、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车、斗殴、醉酒、自残、自杀、下落不明等情形，应依据人民法院出具的生效判决书、公安机关出具的处置决定书或证明材料进行处理。

第二十六条 本办法自2026年8月1日起施行，有效期至2028年7月31日。本办法如与国家和省有关法律法规相抵触的，按照国家和省有关规定执行，国家和省有新规定的，从其规定。