对市二十届人大四次会议第20250327号建议

《关于进一步完善医保门诊统筹政策的建议》的答复

林祥宇代表：

您提出的《关于进一步完善医保门诊统筹政策的建议》收悉。感谢您对我市医保工作的关心与建言，现将结合政策现状与工作规划的答复如下：

一、我市医保门诊统筹政策实施现状

自2023年山东省将定点零售药店纳入门诊统筹管理以来，我市积极落实政策要求，初步实现参保人员在定点药店购药可直接结算的便民目标。但正如您所指出的，政策在购药流程、药品供应、监管机制等方面仍存在提升空间，我局高度重视并将其列为年度重点改革任务。

 二、关于提案建议的回复

（一）关于优化购药流程

您提出的“网约车派单”模式对提升医生在线响应效率具有重要参考价值。市卫健委将会同医保、大数据等部门，调研建立“在线医生资源智能调度机制”的可行性：  

1. 拟通过分析参保人员购药时段数据，探索动态分配医生接诊时间的技术路径，重点解决周末、夜间医生缺位问题；

2. 参照国家互联网诊疗规范，调研论证对线上开方、审方环节设定时限（如10分钟内完成）的操作性，并纳入医院服务质量考核体系；  

3. 对接“爱山东”政务平台，调研简化患者身份核验流程的技术方案，减少重复认证等待时间。  

（二）关于提高药品满足率

1. 调研建立由医保部门牵头的药品采购服务平台，集中为药店办理集采品种供应商授权的流程优化方案，降低单店对接成本；  

2. 拟探索建立短缺药品监测预警模型，结合我市慢性病用药需求，调研动态调整门诊统筹药品目录的机制，提升药店药品供应匹配度；  

3. 鼓励连锁药店发挥规模采购优势，引导其建立“统一采购、分区配送”模式，提高药品配送效率。  

（三）关于明确监管重点

为优化监管效能，探索推进“医保基金监管重心转向处方审核”的制度设计：  

1. 调研开发“处方智能审核系统”的技术需求，探索运用人工智能技术筛查过度开药、虚假处方等违规行为，降低人工审核误差；  

2. 拟制定《门诊统筹处方审核责任清单》，明确医院对处方合法性负责、医保部门对基金使用合理性负责的分工机制，避免“药店替医院担责”现象；  

3. 调研编制《定点药店合规操作手册》，并通过“线上+线下”培训体系，确保全市药店从业人员熟悉政策标准与操作规范。  

（四）关于拓展处方来源

引导民营医院互联网医院参与线上问诊开方，调研论证线上处方服务费调整机制，提升医院与医生参与积极性。  

三、下一步要加强的工作

对涉及主体扩容、资金流程调整的改革举措（如民营医院准入、集中结算模式），严格遵循“调研论证—试点验证—评估完善—全面推广”的程序，同步建立风险预警指标体系，确保医保基金安全可控。深化信息化支撑与公众参与，调研推进医保信息平台升级，重点开发处方流转跟踪、药品库存监测、患者满意度评价等功能模块。同时，通过“临沂医保”公众号等渠道，定期向社会公开政策优化进展，广泛听取参保人、医药机构的意见建议。  

部分建议因涉及省级政策权限或技术对接问题，落地需要一定周期，恳请您给予理解与支持。

再次感谢您对医保事业的关注，期待您继续提出宝贵意见！