王观利委员：

您提出的《关于完善多发性硬化等罕见病慢性病用药报销政策的建议》（第16040456号）收悉，现答复如下：

一、关于确保医保补助资金足额到位

根据鲁财社〔2022〕34号文件规定，“各市、县财政部门应会同同级医保部门足额安排本级财政补助资金，并按程序、进度，及时将各级财政补助资金拨付至市级社保保障基金财政专户”，“各市财政部门应督促所属县（市、区）财政部门落实县级财政补助基金，并按时将资金上解至市级社会保障财政专户”。下一步，我局会进一步加强与财政部门沟通协调力度，配合财政部门督促县区财政补助资金及时足额到位。

二、关于医保基金测算更加科学精准、拨付更加及时

我局积极探索完善门诊慢特病医保基金分配方案。近年来医疗机构费用增长远超医保基金增长，医保基金年度收入已无法完全覆盖医疗机构年度报销费用，医保基金已经进入紧平衡状态。为提高医保基金使用效益，适应当前门诊慢特病管理的新形势，围绕门诊慢特病病种和各病种定点人数更加合理、精准分配医保基金，我局正在积极探索以“病种赋值+人头点数”双维度基金分配机制。医保基金拨付方面，当前我市已经实现医疗机构结算费用当月申请、当月完成基金拨付，医保基金实现“即时”结算，医保基金拨付时限有效缩短，有效减轻了医疗机构资金压力。

三、关于适当放开罕见病患者药品适应症限制

根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第三条“基本医疗保险用药范围通过制定《药品目录》进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付”，第二十三条“参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围的可由基本医疗保险基金支付”。我市一直严格执行国家医保药品目录和报销政策，放开罕见病患者药品适应症限制需国家层面出台政策。关于您提到的多发性硬化患者使用碳酸钙D3和骨化三醇无法报销问题，根据《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）和省局《关于调整门诊单独支付病种药品指导清单的通知》，我市执行全省统一的门诊单独支付病种目录和药品清单，门诊单独支付病种多发性硬化的药品清单包括奥法妥木单抗注射液、西尼莫德片、特立氟胺片等7种药品，不含碳酸钙D3和骨化三醇，因此多发性硬化患者使用碳酸钙D3和骨化三醇不能通过该门诊单独支付病种进行报销，并非是由于“预防性用药属于不予支付的诊疗项目”。

四、关于慢性病用药种类和范围的问题

关于慢性病患者用药种类、范围和开方量问题，我局并未单独制定慢性病药品目录，是由医院医生根据患者病情进行诊断，然后根据《处方管理办法》（卫生部令第53号）和《山东省长期处方管理实施细则》（鲁卫医字〔2022〕4号）确定药品处方、用量并开具处方，患者病情与药品法定适应症及医保限定支付范围相符的可由基本医疗保险基金支付。

下一步，我们将继续严格落实国家医保药品目录，指导督促定点医疗机构做好药品医保报销工作。同时积极探索完善更加科学精准的医保基金分配方案，加强与财政部门沟通协调力度，配合财政部门督促县区财政补助资金及时足额到位。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

临沂市医疗保障局

2025年11月13日