张剑非委员：

您提出的关于加强行业自律守护医保基金安全的建议提案收悉，现答复如下：

市医保局严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》第七条之规定，引导医疗机构、药品经营单位和医药卫生行业协会加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，依法、合理使用医疗保障基金。今年以来，全市追回或拒付医保基金8936万元，行政罚款119家、860万元，暂停协议76家，解除协议136家，移交司法机关5家、纪检监察机关35家、其他行政部门141家。

一、压实医药机构使用医保基金主体责任

指导医药机构完善医保相关制度机制，规范医疗服务行为和收费行为，积极开展自查自纠。今年以来，全市定点医药机构主动退回违规使用医保基金5307.77万元，位居全省前列。引导医疗机构将违法违规使用医保基金行为与医疗机构内部绩效考核、年度评价、职级晋升等挂钩，推动问题处理到人、责任落实到人；建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实行计分管理，深度净化医保基金安全运行环境。自4月1日实施以来记分管理41人次，暂停医保支付资格15人次。

二、深化大数据应用赋能

加强医保基金智能审核和监控，定期分析事前提醒遵从率，强化经办事中审核拒付，扎实有序推进国家医保反欺诈大数据监管试点，构建生育辐射、“三同”住院模型、居民职工医保门诊统筹冲顶消费、参保人慢特病医保费用超异常数据模型等12个反欺诈模型，不断提升基金监管的精准性、有效性。强化药品追溯码全场景应用，实现“码”上监管，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方实现精准打击。

三、严查严打违法违规行为

聚焦重点机构、重点线索、重点问题，结合打击欺诈骗保“百日行动”，通过以上查下、交叉检查方式，持续深化违法违规使用医保基金集中攻坚行动，今年以来，已开展3批次30家定点医疗机构的交叉检查，查实涉嫌欺诈骗保18家。开展血液透析定点医疗机构、“双通道”药店专项检查。强化对国家局、省局下发疑点数据线索，核查药品限支付疗程线索38014条，追回医保基金62.65万元。

四、加大典型案例曝光力度

对监督检查中发现的违法违规使用医保基金的典型案例，尤其是欺诈骗保的典型案例，多渠道、多形式进行曝光，以身边欺诈骗保案例警示教育医药机构及其从业人员。加强法律法规和医保政策培训，不断提高医药机构及其从业人员法律意识，提高其规范使用医保基金的行动自觉。

五、强化部门协同和联合惩戒

制定《关于建立纪委监委监督与医疗保障行政监督贯通协调机制的工作办法》，推动纪检监察监督与医疗保障行政监督贯通协调。修订《临沂市医疗保障基金监管工作联席会议工作规则》和《临沂市医疗保障基金监管工作联席会议办公室工作细则》，更好发挥联席会议解决问题、协调多方的作用。加强行行、行刑和行纪衔接，对涉嫌违法犯罪的问题线索及时移交公安机关依法处置；涉及党员干部、公职人员违纪违法问题线索，及时移交纪检监察机关，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的工作格局。

下一步，我们严格按照国务院办公厅关于加强医疗保障基金常态化监管的实施意见要求，压实各方责任，常态化开展市级检查、交叉检查，做好专项整治、日常监管、核查检查、智能监控、社会监督，推动构建全方位、多层次、立体化的监管体系。以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

临沂市医疗保障局

2025年8月8日