临医保发〔2023〕27号

各县区医疗保障局、卫生健康局，高新区民政卫生工作办公室，沂河新区社会保障办公室、教育体育和卫生健康局，市直各定点医疗机构：

现将《临沂市中医日间病房医保支付管理工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

临沂市医疗保障局

临沂市卫生健康委员会

2023年9月19日

临沂市中医日间病房医保支付管理工作方案

为进一步深化符合中医临床诊疗特点的医保支付方式改革，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，减轻参保群众费用负担，支持我市中医药传承创新发展，根据省医保局等部门《关于印发<山东省进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的政策措施>的通知》（鲁医保发〔2023〕37 号）和《关于印发山东省国家中医药综合改革示范区建设医保支持政策专项行动方案的通知》（鲁医保发〔2022〕20 号）等文件要求，在试点的基础上，全面推行中医日间病房医保支付管理工作，现制定如下工作方案。

一、总体目标

积极发挥中医诊疗优势，提高医疗服务质量和服务效率，优化诊疗服务流程，缩短患者住院等候和治疗时间，降低平均住院日，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率，形成比较完善的中医日间病房管理制度、诊疗标准和医保支付体系。

二、基本原则

（一）立足大局，服务医改。定点医疗机构要以满足群众看病就医需求为出发点，服务于深化医改总体要求，根据患者诊疗实际情况，全面推进中医日间病房医保支付管理工作，切实提高中医服务水平与效率。

（二）保证质量，实时监控。保证医疗质量是实施中医日间病房支付管理工作的前提。中医适宜技术中的针灸、推拿技术必须由取得相应资质的执业医师（护士）操作，规范技术和服务标准并实施有效的监控、审查和质量管理，为患者提供安全、合理、高效的中医诊疗服务，保证患者接受中医日间病房治疗质量和安全。

（三）提高效率，控制费用。定点医疗机构要主动将开展中医日间病房作为加强医院内部管理、提升医疗服务效率的重要抓手，健全完善组织管理模式及长效管理机制，规范诊疗行为，理顺服务流程，缩短住院时间，降低平均住院日，严格控制费用，为保障患者合法权益和医疗、医保事业高质量发展提供有价值的实践经验。

三、开展中医日间病房医保支付应具备的条件

中医日间病房是指按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，对符合住院条件且非治疗期间不需在院的、以中医药诊疗为主的参保患者，经患者本人和收治医疗机构双方同意，在当日治疗结束后允许患者回家、次日连续治疗的诊疗管理模式。

开展中医日间病房医保支付管理的定点医疗机构应具备的如下条件：

（一）取得定点医保协议管理资格满一年，二级及以上中医医疗机构、设中医科的综合医院以及通过主管部门二级医院评审的基层医疗机构，一年内无医保违法行为。

（二）设置独立中医日间病房诊疗区，配备必要的病房病床、诊疗设备、服务设施和医护人员，能够满足承担中医日间病房诊疗服务，其中，二级及以上医疗机构从事针灸推拿专业的中医执业医师不少于5人，从事中医的执业护理人员不少于7人；一级医疗机构从事针灸推拿专业的中医执业医师不少于3人，从事中医的执业护理人员不少于5人。多点执业者均以第一执业地点为准。

（三）严格遵守相关医保待遇和支付政策，合理控制医疗费用，按上级要求落实医保业务信息编码标准，完成医院信息系统改造对接，及时准确上传治疗期间的项目费用明细，并按规定做好患者费用医保结算工作。

（四）按照医保协议分级管理要求，符合条件的定点医疗机构自主提出开展中医日间病房医保支付申请（申请表见附件1），由市、县区医保经办机构分别受理，经审核后，上报市医保经办机构统一开放中医日间病房医保支付的系统功能。

四、费用结算与医保支付

按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，对符合住院条件且以中医药治疗为主的参保患者，采取中医日间病房医保支付管理方式，并将中医日间病房医保支付费用纳入年度医保基金总额预算管理。

(一）参保患者实行符合医保基金支付范围的日间病房治疗，床位费、护理费按照正常床位费、护理费的20%收取，期间发生的诊疗费用按一次普通住院结算，起付线按普通住院标准执行。参保人在院期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算。对应在门诊实施的针灸类治疗以及入院前发生的检查检验费用，不得纳入中医日间病房医保支付。患者接受中医日间病房治疗期间，医疗机构按规定价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必须的中药饮片等医疗费用，不得收取与中医日间病房治疗无关的其他费用。

（二）中医日间病房医保实行按病种付费管理（具体诊疗病种见附件5），医疗机构仍按照项目收费，参保个人承担医疗费用按照现行住院医保政策由定点医疗机构进行直接结算报销。

医保经办机构与医疗机构按医保支付标准进行月支付，计算公式为：基本医保支付额=病种支付标准－（医疗费总额-基本医疗保险报销额）。如参保患者中医日间病房总费用低于医保支付标准70%的，改为按项目付费方式进行医保结算支付。

（三）纳入中医日间病房治疗的参保患者，一个治疗周期结束出院后，30天内不得因同一疾病诊断（含不同病种同类治疗方案的疾病）再次进行中医日间病房治疗或住院治疗，15日内不得因其他病种进行中医日间病房治疗。参保患者在中医日间病房治疗期间，确因病情改变需转入普通住院治疗的，转入普通病房前后所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算，各病种退出率严格控制在20%以内。

五、管理要求

定点医疗机构要按照开展中医日间病房医保支付病种制定诊断标准和标准化治疗方案，对病种实施临床路径管理。收治病种要以主要诊断为依据，要有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证，严格掌握收治标准，在保证医疗质量的基础上，提供合理医疗。

（一）中医日间病房管理要求

1.中医日间病房应以收治前期经住院和门诊检查明确诊断（诊断清晰）、适合以中医药治疗为主的患者为服务对象，原则上设定中医日间病房床位数不得超过中医住院病区普通病房设定数50%。

2.应以患者的主要诊断作为纳入日间病房病种的依据，治疗方案要以对应主要诊断的中医药治疗为主，实施有创治疗项目的，可进行传染病相关检查。按照“非必须、不实施”的原则，在一个结算周期内，日间病房患者的治疗西药、检查检验费用之和占总医疗费用的比例不得超过20%，原则上不使用静脉用药。

3.使用子午流注开穴疗法的，当日不得再使用其他针法进行治疗，且二级（含通过二级评审的一级定点医院，下同）、三级医院每日治疗费用不得超240元、300元，以该疗法治疗的病例数二级、三级医院分别不得超过日间病房总人数的10%、15%。

4.患者每天接受的中医特色疗法项目及频次按《中医适宜技术疗法频次限定表》（附件2）的要求，且每日中医适宜技术项目不能超过5种，选择疗效最佳的中医治疗方式进行治疗。

（二）其他要求

1.各定点医疗机构要加强参保患者身份审核，患者入院时医疗机构要对患者进行身份核实，查验医保电子凭证（社保卡）或身份证，避免冒名顶替和普通住院患者治疗期间不在院现象发生。对纳入中医日间病房医保支付的患者，医院要主动履行告知义务。对开展的中医日间病房，要公开中医适宜技术名称，公开医保政策，公开服务项目、收费标准、服务内容等事项，接受社会监督。要做好中医日间病房国家编码的对照工作，在医保结算支付中一律使用国家编码。医疗机构要严控入院标准，患者在疾病诊疗疗程内无法满足每日连续诊疗条件的，医疗机构不得收入“日间病房”治疗。

2.定点医疗机构要规范中医日间病房病历书写，日间病房病历应包括病案首页、病程记录、日间病房入出院记录、中医适宜技术治疗记录单（附件3）、医嘱单、收住日间病房知情同意书（附件4）、出院小结等，并按要求保存以备查验。

3.按照“谁签协议、谁监管、谁结算”的医保支付管理原则，医保经办机构与医疗机构签订补充服务协议，明确双方责任、权利与义务，规范医保基金结算与支付办法。医保经办机构、基金监管机构要加强对定点医疗机构管理，强化对无指征住院、非连续治疗、无实质性治疗、入院登记不及时、退出率高等关键环节的审核、稽核和监管力度，严防虚假治疗、过度医疗、小病大治等违法违规行为。

4.市医保局、市卫健委将适时对全市中医日间病房医保支付管理情况进行评估，重点分析诊疗效果、医疗费用、医保基金使用、患者满意度等情况，并根据实施情况进一步调整中医日间病房医保支付病种和支付标准。各定点医疗机构要于每年12月底前完成自查评估，评估报告报所属医保经办机构，医保经办机构汇总后报市医保局。

本通知自2023年10月1日起执行，此前有关规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。

附件：1.临沂市中医日间病房医保支付申请表

            2.临沂市中医适宜技术疗法频次限定表

            3.日间病房中医适宜技术治疗记录单（每日一单）

            4.医院收住日间病房患者知情同意书（模板）

            5.临沂市中医日间病房医保支付病种目录

附件1

附件2

附件3

附件4

附件5