临医保发〔2021〕9号

各县区医疗保障局、卫生健康局，高新区民政卫生工作办公室，市直各定点医疗机构：

现将《临沂市“中医日间病房”医保结算管理工作方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

临沂市医疗保障局

临沂市卫生健康委员会

2021年2月7日

临沂市“中医日间病房”医保结算管理工作方案（试行）

为发挥中医诊疗优势，更好地保障参保患者的基本医疗需求，方便群众就医，减轻参保人员医疗费用负担，提高医保基金使用效率，促进合理诊断、合理治疗，根据《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）等文件精神，结合我市实际，在全市开展“中医日间病房”医保结算管理工作，制定以下工作方案。

一、总体目标

积极发挥中医诊疗优势，提高医疗服务质量和服务效率，优化诊疗服务流程，缩短患者住院等候和治疗时间，降低平均住院日、降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率，形成比较完善的“日间病房”管理制度、诊疗标准和医保支付体系。

二、基本原则

（一）立足大局，服务医改。定点医疗机构要以满足群众看病就医需求为出发点，服务于深化医改总体要求，根据患者诊疗实际情况，逐步推进“中医日间病房”医保结算工作，切实提高中医服务水平与效率。

（二）保证质量，实时监控。保证医疗质量是实施“中医日间病房”医保结算试点工作的前提。中医适宜技术中的针灸、推拿技术必须由取得相应资质的医师（护士）操作，规范技术和服务标准并实施有效的监控、审查和质量管理，为患者提供安全、合理、高效的中医诊疗服务，保证患者接受“中医日间病房”治疗质量和安全。

（三）提高效率，控制费用。定点医疗机构要主动将开展“中医日间病房”作为理顺内部管理流程，提升医疗服务效率的重要抓手，健全完善组织管理模式及长效管理机制，规范诊疗行为，缩短住院时间，降低平均住院日，严格控制费用，为患者、医疗机构和医疗保障体系提供有价值的实践经验。

三、实施范围

实施范围为设置中医科室的二级及以上定点医疗机构，设置独立“中医日间病房”诊疗区，配备相应病床、诊疗设备和医护人员，能够承担“中医日间病房”诊疗服务，严格遵守相关医保支付政策，按要求落实医保编码标准并完成信息系统改造，符合条件的医保定点医疗机构，均可填写申请表（附件1），申请开展“中医日间病房”医保结算。按照医保协议分级管理要求，市、县区医保经办机构分别受理辖区内医疗机构试点申请，经审核后，上报市医保局统一开放“中医日间病房”医保结算功能。

四、费用结算

（一）参保患者在定点医疗机构接受连续的“中医日间病房”治疗，按一次普通住院进行结算，需办理出入院手续，在院期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入结算。“中医日间病房”入院之前、出院之后发生的检查、化验和门诊治疗费用，不得纳入“中医日间病房”结算管理。患者接受“中医日间病房”治疗期间，医疗机构按规定价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必须的中药饮片等医疗费用，不得收取床位费、护理费，不得收取与“中医日间病房”治疗无关的其他费用。

（二）“中医日间病房”医保结算实行单病种付费管理（具体诊疗病种见附件5），医疗机构按照医疗服务项目收费，参保人个人承担医疗费用按照现行医保政策执行，基本医保支付医疗机构费用计算公式为：（病种支付标准-住院起付线-全自费费用-先自付费用）*医保报销比例。病种实际医疗费用低于医保支付标准0.7倍的，医保经办机构与医疗机构按照项目付费方式进行结算。对实际费用超出医保支付和参保人承担医疗费用之和的部分，由医院自行承担；对实际费用低于医保支付和参保人承担医疗费用之和的结余部分，作为医院的医务性收入。医疗机构新开展的“中医日间病房”病种，可向市医保局提出申请，市医保局组织相关人员测算支付标准后纳入医保结算。“中医日间病房”医保结算费用纳入医疗机构年度医保总额控制。

（三）纳入“中医日间病房”治疗的参保人，一个治疗周期结束出院后，30天内不得因同一疾病诊断再次进行“中医日间病房”治疗，15日内不得因其他病种进行“中医日间病房”治疗。参保人在“中医日间病房”治疗期间，确因病情改变需转入普通住院治疗的，转入普通病房前后所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算，各病种退出率严格控制在20%以内。

五、管理要求

（一）定点医疗机构要按照开展“中医日间病房”医保结算病种制定诊断标准和标准化治疗方案，对病种实施临床路径管理。收治病种要以主要诊断为依据，要有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证，严格掌握收治标准，在保证医疗质量的基础上，提供合理医疗。原则上设定中医日间病房床位数不得超过中医住院病区普通病房设定数50%。

1.治疗方案要以对应主要诊断的中医药治疗为主，实施有创治疗项目的，可进行传染病相关检查。按照“非必须、不实施”的原则，在一个结算周期内，日间病房患者的治疗西药、检查检验费用之和占总医疗费用的比例不得超过20%，原则上不使用静脉用药。

2.使用子午流注开穴疗法的，当日不得再使用其他针法进行治疗，以该疗法治疗的病例数二级、三级医院分别不得超过日间病房总人数的10%、15%。

3.患者每天接受的中医特色疗法项目及频次按《中医适宜技术疗法频次限定表》（附件2）的要求，且每日中医适宜技术项目不能超过5种，选择疗效最佳的中医治疗方式进行治疗。

（二）定点医疗机构要加强参保患者身份核实，严禁冒名顶替和普通住院患者治疗期间不在院现象发生。对纳入“中医日间病房”医保结算的患者，医院要主动履行告知义务。对开展的中医日间病房，要公开中医适宜技术名称，公开医保政策，公开服务项目、收费标准、服务内容等事项，接受社会监督。要做好“中医日间病房”医保编码的对照工作，在医保结算中一律使用医保编码。

（三）定点医疗机构要规范“中医日间病房”病历书写，日间病房病历应包括病案首页、病程记录、日间病房入出院记录、中医适宜技术治疗记录单（附件3）、医嘱单、收住日间病房知情同意书（附件4）、出院小结等，并按要求保存以备查验。

（四）按照“谁签协议、谁监管、谁结算”的医保管理原则，医保经办机构与医疗机构签订补充服务协议，明确双方责任、权利与义务，规范结算办法。医保经办机构要加强对定点医疗机构管理，强化对无指征住院、非连续治疗、无实质性治疗、入院登记不及时、退出率高等关键环节的监督和稽核力度，严防虚假治疗、过度医疗、小病大治。

（五）市医保局、市卫健委将适时对全市“中医日间病房”医保结算情况进行评估，重点分析医疗疗效、医疗费用、医保基金使用、群众满意度等情况，并根据实施情况进一步调整“中医日间病房”医保结算病种和支付标准。各定点医疗机构要于每年12月底前完成自查评估，评估报告报所属医保经办机构，医保经办机构汇总后报市医保局。“中医日间病房”落实情况纳入定点医疗机构年度考核评价。

本方案所称“中医日间病房”是指符合住院条件，原则上以中医药治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察的患者，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后允许回家的治疗模式。

本工作方案自印发之日起实施，有效期一年。

附件：1.临沂市中医日间病房医保结算申请表 

            2.临沂市中医适宜技术疗法频次限定表 

            3.日间病房中医适宜技术治疗记录单 

            4.收住中医日间病房知情同意书（模板） 

            5.临沂市“中医日间病房”医保结算病种目录