为深化医药卫生体制改革，发挥医保基金战略购买作用，促进基本医保定点医药机构资源优化配置，提高医保基金使用效率和定点医药机构协议管理服务水平，保障参保人员的基本医疗服务需求，保证基本医保制度更加公平、充分、可持续，根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等规定，结合实际，制定本规划。

一、规划背景

（一）发展现状

2019年以来，我市以国家基本医疗保险制度体系为基础，逐步构建了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险协同发展的多层次医疗保障体系。2020年至2024年间，全市住院定点医疗机构由5952家增至6421家，净增469家；定点零售药店由2113家增至3607家，净增1494家；综合住院率从16.4%增至24.5%，净增8.1个百分点。2024年度末，全市常住人口1084.84万人，全市开放床位数84634张（临沂市卫生健康委员会官方网站公布），每千常住人口实际床位数（以下简称“实际值”）达到7.8张，已超过全省每千人床位数7.3张的平均水平，提前完成《临沂市“十四五”医疗卫生服务体系规划》设定的7.45张任务目标（“十五五”规划出台后，按照新规划作为目标数）。

（二）存在的问题

我市各级各类定点医药机构在快速发展的同时，部分县区定点医疗机构区域分布不均衡，等级配置结构不合理，定点零售药店布局过密、饱和过度等情况日益凸显，医药服务质量不够高，与参保人员健康需求、就医购药期盼还有较大差距，医保基金收支长期处于紧平衡状态，医保定点管理精细化、科学化水平不高等问题亟待解决。根据国家和省有关促进医疗、医保、医药协同发展和治理的要求，有必要开展基本医保定点医药机构资源配置规划，促进医药服务机构高质量发展和供给侧改革。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届三中全会精神，坚持以人民健康为中心，以高质量发展为主题，以供给侧结构性改革为主线，围绕公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支水平、参保人员医疗服务需求等，坚持尽力而为、量力而行，科学合理制定医保资源配置规划，推动优质资源扩容和区域均衡布局，构建管用高效的定点医药服务体系，用更精细化的管理和服务提升参保群众获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则

1.保障基本、协同增效。以人民健康为中心，合理调整定点医药机构总量和结构，加强与区域卫生规划协同、与经济社会发展规划衔接，保障参保人医药服务需求，提高医保资源配置规划质效。

2.因地制宜、提升效益。发挥医保战略性购买作用，因地制宜引导定点医药机构资源合理配置、分类管理、均衡发展，推动医药服务供给侧改革，提升医保基金使用效益。

3.动态管理、安全高效。全面加强医保基金使用管理，动态调整医保资源配置，完善定点医药机构动态评价管理，切实守牢基金安全底线，保障医保基金平稳运行。

（三）规划目标

科学合理配置医药资源，定点医药机构分布更加均衡，配置更加科学，基本形成“资源配置均衡、就医便捷有序、基金安全高效”的医保定点资源配置格局，城乡基本医疗服务均等化基本实现，多元化办医的市场竞争机制更加有序，医保服务水平及效率显著提升。

1.定点资源配置更加科学。充分考虑区域发展差异，补充薄弱环节，根据人口数量、就医需求等经济社会发展宏观指标，构建“15分钟医保服务圈”（指服务半径800米范围内，下同），因地制宜配置定点医药机构资源，建立与参保群众医药服务需求相匹配、与医保基金平稳运行相适应、与医疗费用增长相挂钩的分县区、分类型定点医药资源配置机制。

2.定点体系建设更加健全。根据公众健康需求、管理服务需要、医疗卫生服务体系规划、医疗机构设置规划等科学合理确定定点医药机构数量，建立健全以三级、二级公立医院为支撑，基层医疗卫生机构为基础，非公立医疗机构为补充的定点医疗机构服务体系架构。

3.定点动态管理更加规范。完善定点医药机构协议履行考核办法，突出行为规范、服务质量、费用控制，逐步实现定点医药机构有进有出动态管理，定点医药机构资源分布更合理，各级各类定点医药机构统筹协调发展。

三、规划任务

按照构建“15分钟医保服务圈”要求，结合区域内医保基金支撑能力，通过规划总量、调整存量、优化增量、提高质量，引导定点医药机构资源科学合理配置。

（一）定点医疗机构

1.提供住院服务的医疗机构。按照《临沂市“十四五”医疗卫生服务体系规划》，每千常住人口床位数目标值（以下简称“目标值”）为7.45张。基本医保需要千人床位数测算值（以下简称“测算值”），根据住院人次、平均住院日、病床使用率、总参保人数等因素计算。

（1）当全市测算值＜目标值和实际值时，以优化存量为主，暂停全市当年度医疗机构新增医保定点的受理和评估。

（2）当全市测算值＞目标值和实际值时，以优化增量为主，各县区基本医保定点床位数实行分县区配置管理，及时将符合条件的医疗机构纳入医保定点管理。

当出现下列情形之一时，暂停县域内本年度新增住院医保定点受理评估：

①上年度基本医保定点千人测算床位数小于每千常住人口目标床位数的；

②“15分钟医保服务圈”范围内已有同类型综合性或专科定点医疗机构的。

2.仅提供门诊服务的医疗机构。在“15分钟医保服务圈”范围内有提供门诊服务的定点医疗机构的，不再受理仅提供门诊服务的新增定点申请。仅申请开通职工医保个人账户结算服务的医疗机构（指门诊部或诊所）按照本规划执行。

按照《临沂市“十四五”医疗卫生服务体系规划》设立的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（包括一体化管理的社区卫生服务站、村卫生室）以及高等院校等内设医疗机构符合条件的，可优先纳入医保定点。

（二）定点零售药店

根据现有定点零售药店分布和群众购药需求，“15分钟医保服务圈”范围内已有同类型定点零售药店的，不再受理新增定点申请。鼓励定点零售药店实行品牌化、连锁化发展。鼓励和促进零售药店向空白区域、相对不足区域、乡镇和基层分布，目前无定点零售药店的区域，新开设且符合规划要求的零售药店，优先纳入基本医疗保险定点评估范围；目前定点零售药店相对不足的区域，新开设且符合条件的零售药店，纳入基本医疗保险定点评估范围；目前定点零售药店相对饱和的区域，按照区域常住人口购药需求逐步优化定点零售药店的布局及密度。

（三）特殊情形

当出现下列情形之一时，暂停全市当年度医药机构新增医保定点的受理和评估：

1.居民或职工医保基金上年度出现赤字；

2.收到上级医保部门基金运行风险预警函；

3.上年度医保基金结余可支付月数低于国家规定最低月数（职工医保统筹基金不低于12个月、居民医保基金不低于6个月）。

（四）其他

1.新增执业地点（新设分院区）的定点医疗机构视同新增定点，按照本规划执行。

2.变更注册地址的定点医药机构，按照本规划执行。

3.列入中央、省、市重点建设项目的医疗机构，不受本规划限制，可按规定纳入医保定点评估范围。

四、组织实施

（一）加强组织领导

医疗保障行政部门要对经办机构、定点医药机构进行监督，负责组织本区域内定点医药资源配置测算，摸清配置总量和结构。各县区医保经办机构要根据规划确定的原则和任务，在年初科学制定本县区内新增定点医药机构年度受理计划，向社会公布并报市级医保经办机构备案，确保医保定点管理工作平稳有序地开展。

（二）优化布局配置

要对定点医药机构布局进行优化引导，合理设置不同等级的定点医疗机构。要利用国家医保信息平台，归集区域内医药资源配置基础信息，推动定点医药机构资源布局可视化，为医保资源规划提供决策支持。

（三）强化监督管理

要进一步完善定点医药机构协议管理、履约考核、信用评价、监管稽核等机制，及时向社会公布定点医药机构发展规划，合理引导社会预期。优化医药机构定点申请、现场评估等经办规程。加强事前、事中、事后监管，深化部门联动协同，推进医保信用体系建设，进一步规范医药服务行为。

本规划自颁布之日起实施。在实施过程中，市医疗保障行政部门可根据国家、省有关政策规定和我市经济社会发展实际，进行动态调整。如本规划内容与国家、省新出台的政策规定不符的，从其规定。

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术语解释

基金调节系数=基金可支付月数÷基金安全要求可支付月数患者调节系数=（本地参保人在本地出院人次-本地参保人在异地出院人次+异地参保人在本地出院人次）÷本地参保人在本地出院人次