一、规划背景

定点医药机构的良性发展，直接关系百姓就医购药安全这一基本民生，直接关系医保基金的安全和医保制度的可持续性发展。近年来，根据中央和省市关于医药业发展的部署要求，全市医保定点医药机构大幅增加，医保服务水平稳步提升，已初步形成遍及城乡、覆盖全体参保群众的定点医药机构服务网络，总体上满足了参保人员基本医药服务需求。但是由于缺乏科学合理的基本医保定点医药机构资源规划，全市定点医药机构（含村卫生室）数量急剧增长，由2020年的8065家增至2024年的10028家，新增1963家，增长率达到24.3%，定点医药机构资源呈现诸多问题。一方面，定点医药机构分布不均衡。主城区相对集中，偏远乡镇村居相对偏少，伪造处方、串换药品、空刷套刷等违法违规行为时有发生。另一方面，医保基金支出压力大，“僧多粥少”的现象让医保制度可持续发展面临严峻挑战。

医保基金作为医药服务重要的战略购买方，对保障参保群众享受医保待遇可及性、推进医疗保障事业高质量发展具有重要的支撑和调节作用。我市现有医保定点医药机构资源总体上能够满足参保人员的基本医药服务需要，但分布不均衡，等级配置结构不合理，床位使用率低等方面问题突出，医保基金的使用效率未得到充分体现。根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等规定，优化定点医药服务资源配置迫在眉睫、势在必行。

二、总体要求

（一）指导思想

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记指出：“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心的发展思想，持续加强对医保工作统筹谋划，我国医疗保障制度日益健全，建立起全世界规模最大的医疗保障网，群众就医用药负担持续大幅减轻，全民健康水平显著提升。实践证明，习近平总书记对医保工作的重要指示批示，指明了新时代医疗保障改革的方向，是做好新时代医疗保障工作的指导方针和根本遵循。因此，基本医保定点医药机构资源配置规划必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，以高质量发展为主题，以供给侧结构性改革为主线，坚持尽力而为、量力而行，优化医保定点医药服务资源配置，推动新时代医疗保障事业高质量发展。

（二）基本原则

1.保障基本、协同增效。“保障基本”即保障与经济发展水平相适应的基本医疗需求，覆盖大多数参保群众。“协同增效”强调医疗保障的基本制度定位，待遇和公共服务均衡，权利与义务对等，维护最广大人民群众的根本利益，协同推进医保与医疗、医药产业高质量发展。

2.因地制宜、提升效益。尽管我市医保制度解决了千万参保群众的看病就医难题，但与人民群众日益增长的医保需求相比，定点布局不平衡、多元保障不充分等问题依然突出。需要坚持因地制宜、提升效益的原则，分县区、分城乡合理布局资源，分类别、分功能均衡配置，用有限的医保基金挖掘医疗资源的最好效益，最大限度的满足人民群众多元化医保需求。

3.动态管理、安全高效。当前，我市参保人数接近上限，依靠财政增加投入、企业和居民增加缴费提高医保收入的空间日渐缩小。随着老龄化进程加快、新医药技术成果频出、慢特病人数增幅迅猛、医药机构盲目扩张，加上过度诊疗、串换项目、欺诈骗保等行为，医保基金收支穿底风险增大。为守牢基金安全底线，必须发挥好医保战略性购买的作用，强化定点医药资源的动态管理，重视投入产出比，同样基金投入购买更好、更优质的医药服务，确保待遇及时享有、基金供给安全，不发生系统性、全局性的风险。

（三）规划目标

1.定点资源配置更加科学：我市医保定点医药机构数量增长较快，每千人口医疗机构床位数已超国家、省、市规划指标，且定点医疗机构区域分布不均；定点零售药店密集度高，多集中在人员密集的主城区，不能满足参保群众多元化就医需求，需要通过《规划》引导定点医药机构合理布局，打造“15分钟医保服务圈”，规范定点医药机构良性发展，防止定点医药机构无序增长导致行业恶性竞争。

2.定点体系建设更加健全：截至2025年6月底，全市共有三级定点医疗机构12家、二级定点医疗机构138家、一级定点医疗机构315家，一级以下定点医疗机构5960家；定点零售药店3540家。需要综合考虑定点医药机构的服务覆盖、服务能力、便捷程度以及实际服务量等多个维度，对一、二、三级定点医疗机构进行均衡布局，对专科医院和中医医院进行相应的资源配置，让医保定点医药资源更加体系化、层级化。

3.定点动态管理更加规范：通过医保资源规划，强化了严格准入、规范经营的理念，打破了“只增不减”的固化格局，倒逼定点机构珍惜定点资质、规范医疗服务行为，在守牢基金安全底线的同时，实行中心控制、周边发展，让医保资源更精准地流向群众所需，推动医保制度在公平性、可持续性轨道上稳健前行，让医保政策红利更多、更公平的惠及参保群众。

三、规划任务

（一）任务界定

按照构建“15分钟医保服务圈”要求，结合区域内医保基金支撑能力，通过规划总量、调整存量、优化增量、提高质量，引导定点医药机构资源科学合理配置。

1.“15分钟医保服务圈”的界定。根据国家医疗保障局有关要求，确定将基本医保服务圈界定为该县区15分钟（800米范围内），以行政审批局审批的执照登记地址为基准，向外直线延伸800米。目前，800米范围内现有的定点医药机构保留不变，但不再新增同类型定点医药机构；800米范围内未有同类型定点医药机构的可以申请新增。

2.定点医药机构资源配置总量的确定。资源配置总量需重点考虑参保群众人口数量、密度、分布与年龄结构、患病率、疾病谱等就医购药需求变量，以及医保基金收支、变化趋势等因素。根据《临沂市“十四五”医疗卫生服务体系规划》目标和全市医保基金支付能力，我市定点医药机构资源总量临近饱和，规划的重点任务是要调整存量、优化增量、提高质量。

（二）定点医疗机构

1.提供住院服务的医疗机构

（1）按照《临沂市“十四五”医疗卫生服务体系规划》，每千常住人口床位数目标值（以下简称“目标值”）为7.45张。基本医保需要千人床位数测算值（以下简称“测算值”），根据住院人次、平均住院日、病床使用率、总参保人数等因素计算。

每千常住人口医疗卫生机构床位数是衡量医疗卫生服务可及性和资源分配合理性的重要依据，是衡量医疗资源供给的重要指标。本规划分别将《临沂市“十四五”医疗卫生服务体系规划》每千人口医疗卫生机构床位数、2024年度全市每千人口医疗卫生机构床位数、基本医保需要千人床位数列为目标值、实际值、测算值。

①目标值：目标值是指预期达到的数量指标。《临沂市“十四五”医疗卫生服务体系规划》确定，到2025年全市每千人口医疗卫生机构床位数为7.45张。本规划以此数据为目标值。

②实际值：实际值是指现实中已经达到的数量指标。根据临沂市卫生健康委员会官方网站公布的《2025年度临沂市医疗卫生基本情况》数据显示：2024年度末，全市开放床位数84634张。按照全市常住人口1084.84万人计算，每千常住人口实际床位数达到7.8张。本规划以此数据为实际值。

③测算值：测算值是指通过特定公式或计算方式测出的数量指标。基本医保需要千人床位数的配置，与住院服务需求、平均住院日呈正相关，与病床使用率呈负相关。同时考虑参保群众异地就医、医保基金支付能力等因素，引入患者调节系数、基金调节系数进行计算。本规划将基本医保需要千人床位数作为测算值。经测算，2024年度全市基本医保需要千人床位数为6.21张。

计算公式为：

（2）当全市测算值＜目标值和实际值时，以优化存量为主，暂停全市当年度医疗机构新增医保定点的受理和评估。

即：全市基本医保需要千人床位数（6.21张）小于每千人口医疗卫生机构床位数（7.45张），且小于每千常住人口实际床位数（7.8张）时，暂停全市当年度（含各县区）提供住院类医疗机构的医保定点申请受理和评估。

（3）当全市测算值＞目标值和实际值时，以优化增量为主，各县区基本医保定点床位数实行分县区配置管理，及时将符合条件的医疗机构纳入医保定点管理。

即：全市基本医保需要千人床位数大于每千人口医疗卫生机构床位数（7.45张），且大于每千常住人口实际床位数（7.8张）时，可以将符合条件的医疗机构纳入医保定点管理。

当县域内出现测算值＜目标值和实际值的情况时，暂停县域内本年度医疗机构新增医保定点的受理和评估；当县域内测算值＞目标值和实际值时，可以受理医疗机构新增定点申请，同时需符合“15分钟医保服务圈”规划。

2.仅提供门诊服务的医疗机构

（1）按照《临沂市“十四五”医疗卫生服务体系规划》设立的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（包括一体化管理的社区卫生服务站、村卫生室）以及高等院校等内设医疗机构符合条件的，可优先纳入医保定点。

基层医疗机构面向全体城乡居民提供最基本的医疗卫生服务，是医疗卫生服务体系的重要组成部分，是参保群众享受医保待遇的重要渠道。根据2024年7月国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅《关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》要求，按照“创造条件、优化流程、加强调度、应纳尽纳”的原则，通过多种途径，将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理，实现医疗保障服务的“最后一公里”。

（2）在“15分钟医保服务圈”范围内有提供门诊服务的定点医疗机构的，不再受理仅提供门诊服务的新增定点申请。仅申请开通职工医保个人账户结算服务的医疗机构（指门诊部或诊所）按照本规划执行。

（三）定点零售药店

1.根据现有定点零售药店分布和群众购药需求，“15分钟医保服务圈”范围内已有同类型定点零售药店的，不再受理新增定点申请。

在15分钟内可到达的医保服务覆盖区域，通常以社区、街道或商圈为单位划分，药店（含“双通道”药店和门诊统筹药店）的经营类别、服务能力、医保目录药品供应范围相似，不再受理新增定点申请（非永久禁止，而是基于当前区域饱和状态的临时限制）。

2.鼓励定点零售药店实行品牌化、连锁化发展。鼓励和促进零售药店向空白区域、相对不足区域、乡镇和基层分布，目前无定点零售药店的区域，新开设且符合规划要求的零售药店，优先纳入基本医疗保险定点评估范围；目前定点零售药店相对不足的区域，新开设且符合条件的零售药店，纳入基本医疗保险定点评估范围；目前定点零售药店相对饱和的区域，按照区域常住人口购药需求逐步优化定点零售药店的布局及密度。

鼓励全国性或区域性连锁药店，申请医保定点资格；支持当前无任何医保定点药店的区域（如新建社区、偏远乡镇），现有药店服务能力不足（如人口/药店比例超标，或购药排队时间长），农村乡镇、城乡结合部等传统药店覆盖率低的区域，新开设且符合规划要求和医保定点条件的零售药店，纳入医保定点管理。

（四）特殊情形

当出现下列情形之一时，暂停全市当年度医药机构新增医保定点的受理和评估：

1.居民或职工医保基金上年度出现赤字。

居民或职工医保基金上年度支出总额大于收入总额，医保基金出现缺口。

2.收到上级医保部门基金运行风险预警函。

我市医保基金运行状况已经触及或接近上级监测的风险阈值，被上级医保部门发函提示，须采取措施防范基金穿底风险。

3.上年度医保基金结余可支付月数低于国家规定最低月数（职工医保统筹基金不低于12个月、居民医保基金不低于6个月）。

居民或职工医保基金的累计结余，按照当前每个月的平均支出水平计算，已经达不到国家规定的最低可支付月数标准（职工医保统筹基金12个月、居民医保基金6个月），触及医保基金“安全线”。

（五）其他

1.新增执业地点（新设分院区）的定点医疗机构视同新增定点，按照本规划执行。

已纳入医保定点的医疗机构（如三甲医院、社区卫生服务中心）在原执业地址之外新设立的分院区（含门诊）、分支机构或独立院区的医保定点资格需重新申请，并且需符合医保部门对医疗机构布局的整体规划，不得因“原机构已是定点”而自动获得医保定点资格。

2.变更注册地址的定点医药机构，按照本规划执行。

已获得医保定点资格的医疗机构（如医院、诊所）或零售药店，变更经营地址（如从A街道搬到B街道）的，不自动延续医保定点资格。医药机构变更地址后，医保部门需确定新地址是否符合医保配置规划要求；符合配置规划要求的，按规定重新进行评估。

四、组织设施

本规划自颁布之日起实施。在实施过程中，市级医疗保障行政部门可根据国家、省有关政策规定和我市经济社会发展实际，进行动态调整。如本规划内容与国家、省新出台的政策规定不符的，从其规定。