12月25日，临沂市人民政府新闻办公室召开我市“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会第13场新闻发布会，介绍临沂市深化医保制度改革有关情况，并回答记者提问。

发布人

张秀丽 市政府副市长、市工商联主席

张洪岭 市医保局党组书记、局长

张自华 市医保局党组成员、副局长

郑庆东 市医保局副局长

夏培喜 市医保局党组成员、副局长

张秀丽（市政府副市长、市工商联主席）

“十四五”时期，在市委、市政府的坚强领导和国家、省医保局的关心指导下，全市医保系统始终以“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”为根本目标，全力保基本、促改革、兜底线、强监管、优服务，不断织密医疗保障网，圆满完成了各项改革发展任务。

五年来，多层次医疗保障体系进一步健全。建立基本医保参保长效机制。完善参保激励约束措施，全市70岁以上老年人由县区政府全额代缴居民医保费，医疗救助对象实行分类资助参保，“十四五”时期全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，各级财政补助居民参保共投入252.51亿元。稳步提高基本医保待遇保障水平。职工和居民医保住院政策范围内费用报销比例分别稳定在80%和65%左右。健全重大疾病医疗保险和救助制度。“十四五”时期，医疗救助对象累计就医348.97万人次，减轻医疗费用负担14.51亿元。支持生育友好型社会建设。大幅提高生育医疗费报销待遇，参保居民住院分娩医保支付标准提高到3000元，参保职工住院分娩政策范围内报销比例提高到100%，辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销。推进长期护理保险扩面提质。职工长护险实现全覆盖，居民长护险在临沭县开展省级试点，长护险参保人数达227万人，累计减轻群众负担4.43亿元。引导和支持商业保险发展。指导推出城市定制型商业医疗保险“临沂保”，发挥商业保险补充保障功能。

五年来，医疗保障制度改革进一步深化。推进药品和医用耗材集中带量采购政策。“十四五”时期，我市累计落地执行890种集采药品、40类医用耗材。探索多元复合式医保支付方式改革。推动按病种、按床日、按人头、按项目等多种支付方式相互补充，配套实施医保数据发布、特例单议等措施，引导医疗机构主动规范诊疗行为、控制运行成本。推进医疗服务价格改革试点。作为山东省唯一试点城市，我市累计开展18次医疗服务项目价格调整，下调医疗服务项目价格346项，切实减轻群众就医负担。我市入围全省医保管理服务督查激励城市，市医保局被表彰为“山东省医疗保障工作先进集体”。

五年来，医保便民服务体系进一步完善。实施医保服务流程再造。推出医保经办服务事项“市域通办”，参保登记、费用报销等27项医保业务实现全市无差别通办。完善异地就医直接结算服务，异地就医住院费用省内、跨省联网直接结算率分别提升至96.61%和91.96%。生育津贴和产前检查费实现“即申即享”，累计服务4.57万人次，拨付基金4.11亿元。 “就医费用报销一件事”“领取生育保险待遇一件事”实现一件事、集成办。持续织密医保服务网络。高标准建设医疗保障信息平台，上线500多个功能模块，覆盖医保服务全环节、全流程，为全市每天超15万笔医保结算、20万次线上渠道访问提供稳定支撑。2022-2025年，医保信息化考核连续四年全省第一。构建市县乡村四级医保服务体系，建成医保工作站点2996个，打造了“15分钟医保服务圈”。

五年来，医保基金管理水平进一步提升。保障医保基金安全平稳运行。按照“以收定支、略有结余”的原则，加强基金管理，过去五年医保基金累计支出795.14亿元，惠及2.75亿人次。医保基金赋能医疗机构发展。制定医保预付金制度，向符合条件的定点医疗机构提前预付医保基金， “十四五”期间，向定点医疗机构提前拨付预付金39.38亿元。推进医保基金与定点医疗机构即时结算，将月结算时长压缩至20个工作日，自2025年实施以来，即时结算医保基金73.69亿元，切实缓解医疗机构资金压力。医保基金赋能医药企业发展。持续完善医保基金与医药企业直接结算机制，医药企业药款平均付款周期压缩至27天，“十四五”时期，累计直接结算集采药品和医用耗材货款42.67亿元。

五年来，医保基金监管力度进一步加强。推进制度体系化建设。建立医保基金监管联席会议制度，健全部门间“行纪刑”衔接移送机制。建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实现医保基金“监管到人”。做实常态化监管。先后开展医保基金守护、专项整治等行动，通过日常监管、联合检查、交叉检查，坚决查处违法违规使用医保基金行为，持续保持医保基金监管高压态势。“十四五”期间，全市共追回、拒付医保基金10.2亿元，市医保局被市委、市政府记集体二等功。强化智能化监管。构建事前实时提醒、事中全面审核、事后精准监控的全方位、全流程、全环节监管体系，上线应用规则明细12大类1.5万条，接入全市定点医药机构8609家，累计避免医保基金损失2.76亿元。加快推进药品追溯码采集监管应用，累计采集11亿条追溯码信息，实现医保结算药品来源可查、去向可追。

“十五五”时期，全市医保系统将继续坚持以人民为中心的发展思想，将保障人民健康、减轻就医负担作为医保事业发展的出发点，持续深化医保制度改革，不断提升医保治理能力，切实巩固全民参保成果，坚决维护医保基金安全运行，以更优质的服务、更务实的举措切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

答记者问

1鲁网记者提问：“十四五”时期我们感受到了医保报销更加快捷，医保服务也更加便利，请问我市做了哪些工作？

张洪岭（市医保局党组书记、局长）

“十四五”时期，我市以医保信息化建设为支撑，持续优化医保办事流程，为群众提供高效便捷的医保服务。

一是信息平台支撑平稳有力。高标准建设医疗保障信息平台，已上线500多个功能模块，覆盖医保服务全环节、全流程。平台为全市1000多万参保群众和17万参保单位提供医保服务，为每天超15万笔医保结算、20万次线上访问提供稳定信息化支撑，我市医保信息化标准化工作在全省实现“四连冠”。

二是医保报销告别“垫资跑腿”。市内就医高效便捷。全市所有定点医院、药店均支持医保码支付，139家定点医院支持医保码挂号、就诊、支付、取药、取报告等全流程就医。异地就医无需垫资。临沂参保人员到省内其他市临时外出就医无需备案直接报销；到省外就医的，办理备案后费用也可直接报销，个人无需垫付就医费用。

三是医保服务实现就近便民。推出医保业务“市域通办”。打破群众办理医保业务要返回参保地的限制，参保登记、关系转移等27项医保业务实现全市任一医保窗口无差别通办，真正做到人在哪里，事就在哪里办。提升线上服务水平。搭建网站、小程序等多种线上服务渠道，所有高频医保服务事项均实现“网上办”“掌上办”，线上平台年服务超1亿人次。打造医保“移动窗口”。上线移动端办公功能，为老年人和行动不便的特殊群体提供上门服务，将医保窗口开到群众家门口。

下一步，我们将持续巩固医保便民服务成果，聚焦群众看病就医需求，以数字化信息化助力医保服务更加便民高效。

2山东商报山海新闻记者提问：2026年度居民医保集中缴费期即将于12月31日截止，请问参加居民医保可以享受哪些保障？错过居民医保集中缴费期会有哪些影响？

张自华（市医保局党组成员、副局长）

基本医疗保险是保障城乡居民健康权益、防范因病致贫的基础性制度安排。目前，城乡居民医保的待遇体系已逐步完善，居民医保参保人可享受普通门诊、门诊慢特病、住院等报销待遇，大病保险、医疗救助还提供第二重、第三重兜底保障。参保居民在基层医疗机构看普通门诊，报销比例为65%；慢特病种类扩充到81种，其中恶性肿瘤、白血病、尿毒症等多种重大疾病报销比例达到70%；参保居民在定点医院住院发生的政策范围内费用，最高可报销90%，保障范围和力度进一步加大。

去年8月份国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，设置参保激励约束机制。一是中断参保有约束。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，未在集中缴费期参保和中断缴费人员再参保都会有待遇等待期，至少3个月，而且每多断保1年，会增加1个月的待遇等待期。待遇等待期就是在此期间发生的医疗费用不能报销，也提醒大家“等生病了再交医保”的做法不可取。二是连续参保有激励。自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年可提高大病保险最高支付限额3000元；当年没有享受报销且次年正常参保缴费的，次年也可提高大病保险最高支付限额3000元。

参保缴费是享受医保待遇的前提。2026年度居民医保集中缴费期即将于12月31日结束。在此提醒广大居民一定要按时参保缴费。

3大众网记者提问：刚刚介绍了“十四五”期间开展了18次医疗服务项目价格调整，下调了医疗服务项目价格346项，请问具体都做了哪些工作？

郑庆东（市医保局副局长）

临沂市作为全省唯一的医疗服务价格改革试点城市，遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，“十四五”期间进行了18次医疗服务项目价格调整，稳步推进医疗服务价格改革。

一是加大价格调整力度，减轻群众就医负担。建立完善医疗服务价格动态调整机制，健全适应经济社会发展、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的价格形成机制。“十四五”期间，调整降低了医疗服务项目价格346项。其中，在2024年的价格调整中降低了X线计算机体层（CT）成像、骨密度测定等项目价格，预计可减轻群众看病费用2.56亿元。

二是开展价格规范治理，下调量大价高的项目价格。根据国家和省价格治理要求，开展了6批医疗服务价格规范治理，降低了血栓弹力图试验、糖化血红蛋白测定等40项价格。例如血栓弹力图试验原价格为16元/项，一般检查25项，最高按16项收取，总计收费256元，价格治理后计价单位由每项调整为每次，价格调整为136元/次，降幅达46%，切实减轻了患者的负担。

三是价格调整充分考虑特殊群体看病就医需求。在落地新版立项指南时，重点关注特殊群体的看病就医负担，降低了血液透析类项目价格。肾衰竭病人需长期进行血液透析治疗，血液透析费原价格为320元/次，同时医院还可收取血透监测费40元/次；新项目实行分级定价，三级、二级、一级医院价格分别为320、280、240元/次，且不再收取血透监测费，治疗费用明显降低。新的价格政策对医院实行分级定价，引导患者向县级及以下医院分流，收费标准更低、报销比例更高，个人负担更轻。

4齐鲁晚报记者提问：我们注意到，近期多家媒体报道生育保险实现“生娃基本不花钱”，引发了社会关注，请问“十四五”期间，我市在减轻群众生育医疗费用负担方面，主要推出了哪些惠民举措？

夏培喜（市医保局党组成员、副局长）

“十四五”期间，我市加大生育医保支持力度，推出多项政策措施，减轻群众生育医疗费用负担。

一是大幅提高生育医疗费待遇。职工住院分娩报销比例提高至100%，实现政策范围内个人“无自付”；居民住院分娩支付限额提高至3000元。“十四五”期间，为13.53万人次参保职工和19.5万人次参保居民分别减轻生育医疗费负担5.44亿元、3.97亿元。

二是将辅助生殖纳入保障范围。辅助生殖通俗讲就是试管婴儿，自2024年4月1日起，治疗性辅助生殖类医疗服务项目可按规定报销。政策实施以来，惠及4.75万人次、医保基金支出3064.32万元。

三是实现省内异地生育直接结算。自2025年7月起，参保职工在省内异地生育住院无需备案，惠及我市参保职工162人、减轻费用负担97.39万元。市外参保人生育可在我市29家定点医疗机构直接联网结算。

四是推行生育津贴“即申即享”。医保信息系统自动抓取生育报销数据，津贴直接发放至女职工，实现了从“人找政策”向“政策找人”转变。“十四五”期间，已为12.97万人次参保职工发放生育津贴7.3亿元，其中，“即申即享”惠及4.57万人次，基金支出4.11亿元。

下一步，市医保局将继续聚焦群众需求，不断完善政策、优化服务，为促进人口长期均衡发展提供坚实的医保支撑。