临医保发〔2025〕10号

各县区医疗保障局，高新区民政卫生工作办公室，沂河新区社会保障办公室，市直定点医疗机构：

为深入推进按病组（DRG）付费工作，更好保障复杂危重病例治疗，支持新药新技术合理应用，市医保局研究制定了《临沂市按病组（DRG）付费特例单议实施细则》（下称《实施细则》），现印发给你们，请遵照执行。

临沂市医疗保障局

2025年6月20日

（此件主动公开）

临沂市按病组（DRG）付费特例单议

实施细则

第一章  总则

第一条  为深入推进按病组（DRG）付费工作，更好保障复杂危重患者治疗、支持新药耗新技术合理应用，根据《关于贯彻落实医保办发〔2024〕9号文件加强DRG/DIP医保支付方式改革精细化管理的通知》（鲁医保办发〔2024〕15号）《关于印发〈山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法〉的通知》（鲁医保发〔2025〕1号）和DRG技术规范有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则所称的特例单议，是指在DRG付费中对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG标准支付的病例，经定点医疗机构自主申报，医保经办机构组织专家评议，符合条件的根据实际按照项目付费或调整支付标准，按规定予以补偿。

第三条  坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强医保经办机构与定点医疗机构的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除定点医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。

第四条  特例单议履行申报、组织、评审等工作程序，并实行属地管理。市级医保部门负责明确特例单议具体政策，市、县医保经办机构负责具体组织实施，受理定点医疗机构特例单议申报、组织评审、确定评审结果。评审形式、标准和结果按程序公开。市、县医保经办机构按季度对辖区内特例单议病例进行审核评议，每半年对各定点医疗机构申请特例单议的数量和审核通过的数量进行公告。市直及各县区省内异地就医医疗机构实行DRG结算的，参照本实施细则执行。

第二章  申报要求及流程

第五条  申报特例单议的病例原则上为医疗费用超出该病例所在病组支付标准一定比例的高额费用病例，并满足以下一个或多个情形：

（一）住院时间长，包括但不限于单次住院时间超过上年度同级别定点医疗机构该病组平均住院天数5倍（含）、监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）;

（二）医疗费用高，包括但不限于急危重症抢救等导致单次住院费用超过该DRG病组支付标准3倍及以上的（权重大于3的疑难重症病例超2倍及以上的）；

（三）因使用创新医疗技术和创新药品耗材导致医疗费用较高的；

（四）多学科联合诊疗或以复杂手术操作为主要治疗手段的转科病例；

（五）现行分组方案未能包含的病例；

（六）市级医保部门规定的其他情形。

第六条  定点医疗机构应按照市级医保部门规定的时间要求，按季度进行特例单议病例申报。原则上，在评审周期最后一个月结算完成后10个工作日内，定点医疗机构应按要求提交申报病例及相应说明材料。定点医疗机构应及时、全面申报，避免跨周期申报或补报，逾期未申请的，医保经办机构原则上不再受理。

第七条  定点医疗机构应及时汇总本机构拟申报特例单议的病例情况，并提交医院医疗质量专家委员会（专项审核组）审核通过后，按要求向所属医保经办机构自主申报特例单议。市级医保经办机构探索通过季度或月度结算分析，主动筛选符合条件的病例纳入特例单议评审范围。

第八条  医保经办机构与定点医疗机构加强信息联通共享，及时搭建特例单议审核模块。定点医疗机构要通过医保信息平台上传或线下提供完整病历（包括但不限于入院记录、出院记录、病案首页、病情记录、医嘱、检验检查报告单、手术操作记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等）、医保结算清单、收费明细清单等。

对于报送资料不完整或存在疑问的，医保经办机构应一次性告知定点医疗机构进行补充，定点医疗机构应在收到告知5个工作日内补充报送相关资料。逾期不补报或补报资料不完整的，视为自动放弃申报。

第九条  市级医保部门结合定点医疗机构级别、专科特色、重点学科发展等，区别设定特例单议申报的比例。三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构申报数量分别不超过各医疗机构当期DRG付费人次的2‰、1.5‰、1‰。当期DRG付费人次不含已终审确认违规病例，申请病例数计算结果取整至个位，不足一例的按一例计算。整年度内，申报数量可在季度间统筹调剂使用，定点医疗机构要同步做好季度申报数量统计，确保整年度申报数量不超规定比例。申报比例根据DRG付费履约评价、医保基金运行情况等实行动态调整。

第十条  市级医保部门可结合医保基金支撑能力、本地申报病例病种分布、医疗技术服务利用等情况，探索细分不同原因产生的特例单议病例占比，对急危重症抢救、多学科联合诊疗、新药耗新技术使用等申报病例占比给予适当倾斜，充分保证临床诊疗和医疗技术发展。

第三章  评审及结果应用

第十一条  医保经办机构按季度组织专家对特例单议病例进行审核评议，原则上应在申报截止日后15个工作日内完成评审。病例申报数量较多的，可根据实际与提出申报的定点医疗机构协商，适当延长评审时限。

第十二条  市、县医保经办机构分别成立特例单议工作组，具体承担特例单议工作。

特例单议工作组实行召集人负责制，由市、县医保经办机构相关负责同志担任召集人，负责工作组的建立和日常管理，指导工作组开展工作。

特例单议工作组根据工作需要，由医保部门和定点医疗机构医保管理、编码、病案管理、临床医学等方面专家组成，开展病例评审、争议处理、结果公开等工作。评审专家定期轮换，并实行回避制，原则上不参与其现任职或原任职定点医疗机构病例的评审。

第十三条  医保经办机构依托特例单议工作组开展工作，抽选专家对定点医疗机构提交的申报病例资料进行评审，并全程参与和指导。按照病例所属学科，参与评审的专家数量原则上不少于3人。评审专家应分别独立评审，2/3及以上专家审核通过的病例视为通过，争议病例可通过组内商议，共同确认评审结果，探索推进评审的标准化、规范化。

第十四条  医保经办机构可根据实际采取专家集中审核或定点医疗机构交叉评审、辖区医保经办机构复核等方式进行，提高评审效率。逐步探索采取智能审核和专家评审相结合的方式进行综合评审。

第十五条  评审专家应重点审核评议病例是否满足第五条规定的申报条件，提交材料是否覆盖第八条规定的内容，是否存在第十八条规定的不予通过的情形，填写评审意见。

第十六条  评审专家应当按照医保经办机构规定的时间完成特例单议病例的评审。条件成熟时将进一步缩短评审时限，并逐步探索随审随结。

第十七条  医保经办机构根据专家评审意见，结合医保基金运行情况、辖区内定点医疗机构收治病例总体情况，作出特例单议评审通过或不予通过的最终结论，并及时告知提出申报的定点医疗机构。评审不通过的病例原则上不再递补。

第十八条  具备以下情形之一的病例原则上评审不通过：

（一）根据DRG结算办法，已经进行高倍率支付的;

（二）评审周期内，病例所在DRG组实际发生费用未超过该定点医疗机构按DRG月度结算费用的（含医保支付费用和个人负担费用）;

（三）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；

（四）因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高的；

（五）主诊断、主手术等编码选择不合理导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；

（六）因提交资料不全导致无法做出评审结论，或者提供虚假材料的；

（七）发生院内感染、择期手术并发症或非计划再手术等造成的费用超高病例。

（八）临床路径执行差、医院救治水平低造成费用超高病例或在月度审核中已审核确认违规病例。

（九）市级医保部门明确的、评审工作中新发现的其他情形。

第十九条  评审设置争议处理机制。定点医疗机构对评审结果有异议的，可在获知评审结果后5个工作日内向辖区医保经办机构提出争议裁决。医保经办机构可在下轮集中评审期，对存在异议的病例组织集中评审，进行争议处理，做出意见裁决。逾期未提出异议的，视为同意评审结果。鼓励县区探索在评审当期组织复审并完成争议处理。

第二十条  对专家评审通过的病例，实行按项目付费或调整支付标准予以合理补偿。对评审不通过的病例，仍按DRG付费。对评审发现存在不合规费用的病例，另行组织审核稽核，对确认的不合规费用按照协议约定进行扣费或追回。对涉嫌欺诈骗保等违法违规行为的，及时依法依规处理。

第四章  监督管理

第二十一条  医保行政部门对特例单议申报条件、时限要求、数量比例、评审标准、评审结果等进行监督。

第二十二条  医保经办机构加强对评审结果的日常核查，定期对专家做出的评审意见抽查复核。对未严格执行特例单议审核评议流程、标准或徇私舞弊将不符合条件的病例评审通过的专家，取消其特例单议评审专家资格，通报给所在定点医疗机构。

第二十三条  特例单议申报及评审情况由医保经办机构每半年向定点医疗机构通报或向社会公开，接受定点医疗机构和社会监督。公开的内容包括各定点医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、医保基金支付、占DRG出院病例比例、占医保基金支出比例等情况。探索公开评审未通过病例的评审情况，强化警示作用。

第二十四条  市、县医保部门应当强化基金安全意识，加大对过度诊疗、高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等行为的审核核查力度，对发现的上述情形，依法依规处理。

第二十五条  工作严格遵守保密原则，对不得公开发布的数据，评审专家不得以任何名义任何形式对外公开。

第五章  附则

第二十六条 推动国家医保信息平台支付管理子系统DRG功能模块落地应用，实现特例单议全流程线上操作，探索通过月度结算分析主动筛选符合条件的病例纳入特例单议评审范围，定点医疗机构应配合进行病历上传接口改造，协同通过信息化手段提高评审效率，提升规范化管理水平。

第二十七条 自2025年度起，新开展的特例单议工作适用本实施细则，原相关规定与本实施细则不一致的，以本细则为准。

附件：1.临沂市DRG付费特例单议评审留档表（样表）

2.临沂市DRG付费定点医疗机构特例单议病例申请汇总表（样表）

3.临沂市基本医疗保险DRG付费特例单议反馈/报送表（样表）

附件1

临沂市DRG付费特例单议评审留档表

（样表）

备注：表格由定点医疗机构先行填报，与送审纸质版材料一并提交，县区可根据实际需求进行表格调整。