临医保字〔2025〕8号

各县区医保局，高新区民政卫生工作办公室，沂河新区社会保障办公室：

现将《临沂市紧密型县域医共体医保基金总额付费实施方案（试行）》印发给你们，请参照执行。

临沂市医疗保障局

2025年7月8日

临沂市紧密型县域医共体医保基金总额付费实施方案（试行）

为进一步深化医保支付改革，推进临沂市紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“县域医共体”）医保基金总额付费工作，充分发挥医保支付在资源配置中的杠杆调节作用，根据《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费有关工作的通知》（鲁医保发〔2024〕39号）、《关于转发鲁医保发〔2024〕39号文件开展紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费有关工作的通知》（临医保发〔2024〕19号）等文件精神，结合我市实际，制定本试行方案。

一、实施范围及服务管理

按照临医保发〔2024〕19号文规定，对经市级医保、财政、卫健部门共同确定后的紧密型县域医共体（以下简称医共体）实施总额付费。

县域医共体实行总额付费需要在自然年度开始前30个工作日内提出，2025年为试点年度，在5月底前向市级部门提交申请材料。一个自然年度内，实行医保基金总额付费的县域医共体成员单位不予变动，因特殊情况确需退出的，视实际情况研究处理。

属地医保部门按全市统一支付政策向县域医共体牵头医院拨付基金。县域医共体内部资金分配方案由牵头医院与各成员单位协商制定，并向负责结算的属地医保经办机构备案。

二、县域医共体医保基金预算管理

对申请“打包”付费的县域医共体，医保基金预算管理按照以下方式进行。

（一）编制县域医保基金年度支出预算。市级医保部门每年初按照现行医保基金分配模式，参考历史费用、参保人数等因数确定该县域医保基金支出预算总额。对因合理控费和加强健康管理出现基金分配测算数据占比降低的县域（县域内至少一个县域医共体建设成效评价结果达到C级及以上），不降低下年度总额付费预算占比。

（二）县域医共体“打包”总额。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，在县（区）域总额预算的前提下，由县级医保经办机构以客观数据为基础，按险种（职工医保、居民医保）、按基金支出项目（住院、门诊慢特病、普通门诊等）分别确定县域医共体各项基金支出预算总额。对因合理控费和加强健康管理出现医保基金支出降低的县域医共体（县域医共体建设成效评价结果达到C级及以上），不降低下年度总额付费预算占比。

门诊慢特病定点管理后，其总控额度分配和年度清算以最新文件为准。

（三）医保基金支付范围。医共体总额付费的基金使用范围与当前市级统筹下的基金管理模式下的使用范围保持一致，即临沂市参保人在县域医共体范围内发生的住院（包括DRG结算费用）、门诊慢特病、普通门诊统筹费用。支付方式保持不变。

（四）月度结算。县域医共体内发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由县区医保经办机构按DRG付费、按床日付费等现行付费方式分类与牵头医院做好月度结算。

（五）年度清算和结余留用。DRG清算单独进行，其他支出项目按规定进行清算。年终清算后，县域医共体各项基金支出项目的实际发生医保基金支付费用小于等于年度总控额度90%的，年度总控额度10%作为结余留用计算基数；实际发生医保基金支付费用大于年度总控额度90%，且小于年度总控额度的，结余部分作为结余留用计算基数。根据县域医共体建设成效评价结果A、B、C、D（D不执行结余留用），将结余留用计算基数的100%（A）、80%（B）、60%（C）作为县域医共体结余留用资金。结余留用资金可作为县域医共体业务收入。

年终清算后，县域医共体各项基金支出项目实际发生医保基金支付费用大于年度总控额度，执行超支分担。年度清算后的合理超支10%（含）以内的，医保基金与县域医共体按照30%、70%比例进行分担；超支10%以上部分，由县域医共体自行承担。

（六）其他。对申请县域内外医保基金“打包”的县域医共体，不执行上述结余留用和超支分担，所在县域按照以下方式进行年度清算。

县域医保基金年度使用总额=该县医保基金收入总额—市级统一结算费用—应支付县域外定点医药机构费用

县级医保经办机构在县域医保基金年度使用总额内，根据县域医共体建设成效评价对辖区内医共体进行清算。

市级统一结算费用，包括职工大额（居民大病）保险费用、长期护理保险支出、年度预算风险金、预算调剂金、省级统筹调剂金（职工医保）、为确保基金可支付月数预留结余。应支付县域外定点医药机构费用，指该县参保人在县域外定点医药机构发生的应支付医保基金。

三、有关要求

（一）加强基金使用管理。县级医保部门要科学公正做好县域医共体医保基金预算分配和月度结算、年终清算等工作，提高医保基金使用效率；加强对县域医共体业务指导，督促县域医共体完善内部管理机制制度，落实医共体牵头医院对县域医共体成员单位规范合理使用医保基金的内部监督管理责任。

（二）做好重点指标监测。对县域医共体各项重点指标，县级医保部门要定期进行分析指导，对县域医共体医保支付方式改革工作偏离预期目标、医保基金出现亏空风险等重大问题，要及时向本级党委、政府报告。

（三）提高基金使用效益。要加强医保基金监管，杜绝县域医共体无故推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等损害参保人利益等行为。完善有关协议管理内容，既要防止过度治疗，又要防止治疗不足；既要防止无序转外就医，又要防止过度留治，促进医保基金合理使用。

附件：县域医共体建设成效评价指标

附件

县域医共体建设成效评价指标