临医保发〔2024〕10号

各县区医疗保障局、国家金融监督管理总局各县监管支局，各有关商业保险机构、定点医药机构：

《2024年度临沂市定制型商业医疗保险“临沂保”（第四期）实施方案》已经省医疗保障局备案同意，现印发给你们，请严格按照方案有关要求，认真抓好贯彻落实。

临沂市医疗保障局

国家金融监督管理总局临沂监管分局

2024年5月6日

2024年度临沂市定制型商业医疗保险“临沂保”（第四期）实施方案

为进一步完善我市多层次医疗保障体系，促进商业医疗保险与基本医疗保险高效协同发展，根据《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021〕66号），省医疗保障局、中国银保监会山东监管局《关于支持和规范定制型商业医疗保险发展的意见（试行）》（鲁医保发〔2022〕27号）和省医保局、民政厅等部门《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见（鲁医保发〔2023〕40号）等文件要求，制定2024年度临沂市定制型商业医疗保险“临沂保”（第四期）实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大精神和深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民健康为中心，以促进共同富裕为目标，锚定“走在前，开新局”，不断扩大定制型商业医疗保险覆盖面。坚持广覆盖和公平性、补充保障和政策衔接、普惠性和公益性、市场化与政府指导结合的原则，支持和引导商业保险公司创新开发与医疗保障制度相衔接的定制型医疗保险产品，丰富和完善保险产品体系，扩大保险产品供给，有效发挥商业医疗保险的补充作用，推动我市多层次医疗保障体系建设取得新进展，更好满足群众多层次、多元化需求，进一步减轻群众就医负担，实现定制型商业医疗保险可持续发展，持续增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

二、主要内容

（一）投保对象

参加我市基本医疗保险且正常缴费参保人员，当年退役军人、新生儿可在参加临沂市基本医保时同步投保。

参加了市外其他统筹区基本医疗保险的、在本市工作的单位职工，或持有临沂市居住证明的临沂外来务工人员及其配偶、子女，以及在临沂就读、享受临沂市外异地基本医保待遇的大中专及以上在校学生，也可投保“临沂保”。

（二）保费标准

综合考虑我市经济社会发展水平和“临沂保”保障能力，在总结前三期经验基础上，第四期“临沂保”提供每人每年“69元版”和“99元版”两种保障方案，供投保人选择投保。23周岁（不含）以上人员投保“99元版”，勾选下一期“自动缴费”的，享受5元优惠；个人一次性为本人或其直系亲属投保3人及以上的，每人享受减5元优惠；团体客户（指各类机关企事业单位，不含慈善扶贫）一次性投保10人及以上的，每人享受减10元优惠。以上各项投保优惠不重复计算，每人最高享减10元优惠。对医疗救助对象（低保、特困等）以及优抚对象等特殊困难人群进行慈善救助捐赠或由扶贫部门统一投保“99元版”的，每人在99元保费基础上享受20元的优惠。23周岁及以下人员投保“69元版”，享保费“99元版”的赔付待遇。

（三）购买方式

第四期“临沂保”集中投保期为2024年5月下旬至7月底。投保人员可通过“临沂保”微信公众号或通过承保机构、第三方服务平台发布的“临沂保”投保二维码进行购买，也可以到承保机构指定的线下服务网点购买。职工可使用医保个人账户资金为其父母、配偶及子女等直系家庭成员进行缴费投保。

为实现责任保障期限逐步过渡到自然年度，鼓励今年投保时选择2025年度“临沂保”（责任保障期2025年6月1日至2025年12月31日）“自动缴费”。

（四）保障内容

第四期“临沂保”责任保障期为2024年6月1日起至2025年5月31日。共有四项责任。

1.责任一：医保政策范围内自付费用保障。定点医药机构发生的符合医保政策范围的住院（含门诊慢特病，下同）费用，经基本医保、大病保险（含补充保险）、医疗救助等报销后个人自付部分，69元版累计起付线为1.8万元（上年无赔款且今年续保客户再降低1000元），赔付比例为40%，赔付限额为50万元；99元版累计起付线为1.5万元，赔付比例为50%，赔偿限额为100万元；

2.责任二：医保政策范围外自费费用保障。在定点医药机构发生的医保政策范围以外个人自费的住院费用，69元版累计起付线为1.6万元，赔付比例为10%，赔偿限额为20万元；99元版累计起付线为1.5万元，赔付比例为12%，赔偿限额为30万元。

3.责任三：医保目录外特定高额药品、海外特定高额药品、创新类药品费用保障。

（1）特定高额药品费用保障。在定点医疗机构诊疗和凭医院外配处方在特定药店购买使用的省统一规定医保目录外的特定高额药品费用，69元版累计起付线为1.6万元，赔付比例为40%，赔付限额为30万元；99元版累计起付线为1.5万元，赔付比例为50%，赔付限额为50万元。

（2）海外特定高额药品费用保障（限99元版赔付责任）。在国家批准特许经营的海南博鳌乐城先行区指定医院住院，经专科医生诊断须使用约定的尚未在国内获批、属于医保政策范围外、由个人负担的海外特定高额药品费用，累计起付线为1.5万元，赔付比例50%，赔偿限额为30万元。

（3）创新类药品费用保障。在定点医疗机构诊疗和凭医院外配处方在特定药店购买使用的个人负担的约定医保目录外创新类药品费用，累计起付线为1000元，69元版赔付比例为50%，赔偿限额20万元，99元版赔付比例为60%，赔偿限额为30万元。

4.责任四：罕见病药品（包括相关疾病特殊疗效食品）费用保障。在定点医疗机构就医和凭医院外配处方在特定药店购买使用的约定罕见病药品费用，累计起付线为1万元，69元版赔付比例为60%，赔付限额为20万元；99元版赔付比例为70%，赔偿限额为30万元；其中苯丙酮尿症患者特殊医疗费用经医疗救助报销后的个人自付部分，不设免赔额，按70%赔付，赔付限额2000元。

（五）有关待遇规定

1.对于投保人在第四期“临沂保”责任保障期起始日的前后连续住院的，连续投保的，按照投保人出院时间所在保障期相应规定享受赔付待遇；非连续投保的，仅对投保人所投保的本期保障期内的累计医疗费用按规定进行赔付。

2.待遇保障期间的新生儿（出生后6个月内），参加我市城乡居民医疗保险并同步投保第四期“临沂保”的，自出生之日起在保险保障期内享受待遇。

3.待遇保障期间，按时参加我市基本医疗保险并购买第四期“临沂保”的退役军人，自购买之日起在保险保障期内享受相应待遇。

4.参加市外基本医保的“临沂保”投保人，规定第三、四项单一药品赔付限额为每人3万元。

5.因故暂停或终止基本医疗保险待遇的，同步暂停或中止第四期“临沂保”待遇。

（六）运营管理

1.加强投保资金使用管理。按照“保本微利，收支平衡”的原则，合理控制运营成本，保障产品三年运营周期内期末总赔付率达到80%以上。若期末实际总赔付率低于80%，则通过降低免赔门槛或提高赔付比例等措施，对投保人进行二次赔付，确保继续扩大投保人受益面；若期末实际总赔付率超过100%，在下一年度适当调整产品价格或保障方案解决。

2.选定承办商保机构。承保“临沂保”的商业保险机构应符合保险监管部门经营商业健康保险的相关规定要求，具备合规的经营资质、充足的偿付能力、良好的市场信誉等必备条件。优选运营地分支机构网络健全，服务能力强的机构作为主承保机构，确保能够提供优质高效便捷服务。按有关规定公开遴选承保共保体，按照公开条件、自愿报名、资格审查、组织评审、社会公示等环节，原则上择优选出不超过10家保险公司组成共保体。

3.确定第三方服务平台。由主承保商业保险机构牵头，根据履约能力、服务方案、技术服务能力以及舆情应对处置等方面综合考虑，择优选择第三方服务平台参与服务，负责提供“临沂保”信息系统建设、线上投保及线上提交理赔、项目宣传推广销售、综合客服中心建设等，合理确定第三方服务平台服务费用。

4.优化理赔服务。承保机构及第三方平台要加快推进信息系统升级对接，推进“一窗口、一站式”即时联网服务。优化承保机构支付定点医疗机构的资金流程，可探索推进预拨医保经办机构周转金方式。需要线下理赔的，简化理赔流程，可通过线上提交理赔，或者医保系统提取数据信息、主动直接索要投保人银行账号，对资料完备的，应自收到其个人银行账号之日起，5个工作日内完成审核、赔付和告知工作。

5.畅通咨询投资渠道。承保机构要要加强临沂保客服中心建设，畅通7×24小时服务电话，及时解答群众咨询和受理赔付需求。对涉及“临沂保”舆情要及时回应、高度关注、正面宣传引导。建立健全赔后访问机制，及时进行赔后访问，提升投保人员的获得感和满意度。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各级医保部门、金融监管部门要高度重视，加强对定制型商业医疗保险工作的指导支持。市级医保部门负责指导做好政策制定和方案优化、支持信息系统开发对接、加强运行分析和评估评价，县级医保部门要积极参与支持投保并配合做好宣传推广等相关工作。金融监督管理部门要做好备案管理，加强临沂保监管。保险行业协会组织要积极发挥作用，促进行业自律。承保机构要加强成本核算，不断完善产品开发方案，按程序审核备案，加大工作力度，不断提高总体投保率，逐步扩大受益群体规模，定期向金融监督管理部门和医保部门报送运行报告，并向社会公布上年度运营赔付情况。

（二）强化考核评估。完善定制型商业医疗保险产品服务评价考核体系，坚持常态化督导检查，定期分析运行形势，对赔付服务不到位、违规设置隐形条款、拒绝赔付、群众投诉多、服务能力差的机构和问题给予通报，限期整改。对群众反映问题多、协议考核不达标、整改不到位的，次年度不再签约续保。承保机构及第三方平台要按照遵循法定授权原则，须取得投保人授权同意才能查询投保人个人相关信息，医保结算信息不得作为认定既往病史的依据。要加强对数据使用全程监管和风险监测，保证投保人个人权益不受侵害。

（三）注重宣传引导。要加强宣传和舆论引导，运用典型案例，采用喜闻乐见、通俗易懂的方式，通过各类宣传渠道，发挥承保机构自身网点、银行服务网点、基层医保服务站点及社区网格等作用，广泛宣传普及临沂保有关投保、责任理赔等规定，增强“我为人人，人人为我”、“患病有保障、无病利他人”的保险意识，共同营造良好社会氛围，让更多患病负担重的投保人多一份保险。同时，要坚决杜绝虚假夸大宣传、片面误导群众等现象发生，建立健全风险防控机制，做好舆情信息监测，加强应急处置，有效防范和化解工作中遇到的问题。

附件：1.相关说明 

            2.医保目录外特定高额药品、海外特定高额药品、创新类药品清单 

            3.罕见病药品清单 

            4.“临沂保”（第四期）不予赔付的医疗费用清单