临医保发〔2023〕34号

各县区人民政府（管委会），市政府各部门（单位）：

根据省医保局、财政厅、卫健委《关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（鲁医保发〔2023〕47号）和《临沂市人民政府办公室关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（临政办发〔2022〕6号）以及省级统筹有关文件要求，为进一步优化医保基金使用结构，提升门诊保障待遇水平，切实减轻日常医药费负担，经市政府同意，现就调整优化完善我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障机制有关政策通知如下。

一、降低定点医疗机构普通门诊起付标准。参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，年度起付标准分别为200元、400元、600元，不同级别医疗机构起付标准累计计算。

二、提高普通门诊医保年度支付限额和支付比例。提高职工普通门诊统筹基金年度支付限额，对年度起付标准以上的政策范围内费用，在职职工年度统筹基金支付限额提高到3500元，退休人员提高到4500元；对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，再由大额医疗补助资金支付，支付限额为1000元。起付标准以上、年度支付限额以下政策范围内费用，一级、二级、三级定点医疗机构在职职工医保支付比例分别提高到80%、70%和60%，退休人员相应再提高5个百分点。已纳入门诊统筹定点管理、实现处方流转的定点药店，参照执行一级定点医疗机构的起付标准和支付比例。后续根据经济社会发展和基金收支运行情况，对待遇保障政策进行动态调整。

三、规范完善医保个人账户划入政策。按照全省统一规范要求，退休人员医保个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员每月划入额度为100元，70周岁及以上退休人员每月划入额度为125元。按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的灵活就业人员，个人账户划入金额按本规定执行。在职职工个人缴费资金全部划入个人账户。

四、积极发挥多层次医疗保障体系减负作用。各县区各有关部门要认真落实《临沂市委办公室临沂市人民政府办公室印发关于深化医疗保障制度改革的分工方案的通知》（临办发〔2021〕18号），通过建立完善公务员医疗补助、企业补充医疗保险及职工医疗互助等，进一步减轻参保人员门诊费用负担，保障整体待遇水平稳中有升。

五、全面提升门诊就医购药便捷度。加快定点零售药店纳入门诊统筹管理工作进度，及时将符合条件的定点零售药店开通电子处方流转和直接联网结算服务。进一步扩大门诊省内及跨省定点医疗机构联网结算范围，便利异地就医购药。持续改善患者就医体验，推动大型医疗机构设立便民门诊，实行挂号、就医、购药报销“一站式”服务；增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品的配备数量，更好满足参保人员用药需求。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的慢性病患者，可按规定开具长处方，方便慢性病患者长期用药。积极推进门诊费用支付方式改革，强化基金总额预算管理，积极探索门诊费用按人头、按门诊病例分组（APG）、按项目付费等复合式结算办法。

建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央、国务院深化医疗保障制度改革的重要决策部署。各县区各有关部门要提高政治站位，加强组织领导，明确部门分工，压实工作责任，狠抓措施落实，方便群众就医购药。要通过进现场、面对面、送上门等方式开展政策解读，用好群众语言，重点宣传解读门诊报销待遇政策及如何享受门诊报销待遇，最大程度取得群众理解支持，确保参保人员按时享受各项待遇，确保门诊共济保障机制改革平稳实施。

本通知自2024年1月1日起施行。我市原有文件政策与通知规定不一致的，按本通知规定执行。今后，如省里调整相关政策，按新调整后的政策执行。

临沂市医疗保障局

临沂市财政局

临沂市卫生健康委员会

2023年12月27日