临医保发〔2021〕11号

各县区医疗保障局、人力资源和社会保障局，市直定点医疗机构：

现将《山东省医疗保障局山东省人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）>的通知》（鲁医保发〔2021〕3号）转发给你们，并提出以下意见，请一并贯彻执行。

一、自2021年3月1日起，全市基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《国家药品目录（2020年）》，凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。

二、药品分甲乙丙类管理。甲类药品全部纳入基本医疗保险政策范围内费用，丙类为基本医疗保险基金不予支付范围，其余为乙类药品。乙类药品中没有限定支付范围的，参保人员个人自付比例分别为：职工10%、居民20%、离休0；有限定支付范围的，个人自付比例分别为：职工15%、居民30%、离休5%；协议期内谈判药品按照乙类支付，个人自付比例同乙类有限定支付范围药品；原经批准的有效期内医院院内自制制剂按照乙类支付，原则上个人自付比例为职工10%、居民20%、离休0；中药配方颗粒参保人员个人自付比例职工、居民均为15%，离休为0。

三、中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种外，同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围，单方不报、复方报销的品种。将国家规定的医保基金准予支付的中药饮片对应的中药配方颗粒纳入我市医保支付范围。

四、谈判药品严格按限定支付范围使用，“双渠道”管理药品按照《临沂市医疗保障局关于加强基本医疗保险高值药品管理工作的通知》（临医保发〔2020〕66号）文件执行，后续纳入“双渠道”的谈判药品另行发文。谈判药品的支付标准不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布。

五、国家集中带量采购药品第一批、第二批由省医保局制定医保支付标准，国家集中带量采购第三批、省集中带量采购第一批由市医保局制定医保支付标准。在执行药品目录的过程中，定点医疗机构发现带量采购药品没有制定支付标准或系统显示不予报销的，请及时与省医保局或市医保局联系，待制定支付标准后，再报销结算。

六、根据《关于印发山东省第一批城乡居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准（试行）的通知》（鲁医保发〔2019〕100号），居民医保“两病”门诊药品按剂型、规格设定医保支付标准，单位为最小拆包量（片、粒、支），“两病”用药支付标准只限居民“两病”门诊用药，属于带量采购药品的执行带量采购药品的支付标准。

七、根据《关于印发<临沂市医疗保障局贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准实施方案>的通知》(临医保字〔2020〕49号）文件，西药、中成药、中药饮片、医疗机构制剂统一实行国家编码，请各医疗机构务必于3月1日前完成编码的对照映射工作，3月15日前实行双码并行过渡期。医疗机构在用药品无国家统一编码的药品，及时督促相关医药企业到国家医保局“医保业务编码标准动态维护”窗口维护相关药品信息。

医疗机构制剂还未获得国家编码的，请定点医疗机构及时维护，待获得国家编码赋予医保政策后进行报销结算。

八、在执行过程中遇到问题，要及时向市医疗保障局、市人力资源和社会保障局报告。

临沂市医疗保障局

临沂市人力资源和社会保障局

2021年2月20日

关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》的通知

各市医疗保障局、人力资源社会保障局，胜利油田医疗保险管理服务中心：

为贯彻落实《国家医保局、人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)〉的通知》（医保发〔2020〕53号）要求，结合我省实际，现就执行新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》（以下简称《国家药品目录（2020年）》）有关事项通知如下：

一、自2021年3月1日起，全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《国家药品目录（2020年）》，凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。

二、各统筹地区要严格执行《国家药品目录（2020年）》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。要及时调整信息系统，更新完善数据库，做好目录内药品对应工作，将本次调整中被调入的药品，按规定纳入基金支付范围，被调出的药品要同步调出基金支付范围。

三、各统筹地区要结合医保基金负担能力和管理要求，完善《国家药品目录（2020年）》内甲乙类药品相应支付办法。甲类药品按基本医疗保险规定的比例支付；乙类药品先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定支付，个人首先自付比例原则上不超过30%。对乙类药品中主要起辅助治疗作用或易滥用的药品，可适当提高个人自付比例。对规定有限定支付范围的药品，进一步规范完善审核支付细则，加大临床依据审核检查力度。

四、协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）按照乙类药品有关规定支付，统一执行医保发〔2020〕53号确定的支付标准。《国家药品目录（2020年）》中医保支付标准有“*”标识的，各地医保和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

五、2021年2月底前，省药品集中采购平台将谈判药品直接挂网。协议期内有同通用名药品上市的，同通用名药品的直接挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。规格与谈判药品不同的，直接挂网价格不高于按照差比价原则计算的医保支付标准。

六、对中药饮片和省级药品监督管理部门批准的治疗性医疗机构制剂继续实行过渡期政策。除执行《国家药品目录（2020年）》列出的892个基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的中药饮片品种外，原先各统筹地区纳入基金支付的有国家或地方标准的中药饮片暂继续执行，但不得增加《国家药品目录（2020年）》中规定的不予支付的饮片。对经省级药品监督管理部门批准的治疗性医疗机构制剂，由定点医疗机构向所在统筹地区医保部门申报，经相应专家评审认定，纳入基金支付范围，并及时报省医疗保障局备案。过渡期政策执行当中，如遇国家和省出台新规定，按照新规定执行。

七、对目前我省剩余的原省增补药品，已纳入《国家药品目录（2020年）》的按照国家规定执行；未纳入的，暂按我省规定执行，省医保局将按国家统一部署要求完成调出工作。对我省原先通过谈判方式纳入大病保险支付范围的药品，已纳入《国家药品目录（2020年）》的按照国家规定执行；未纳入的，暂按我省规定执行。

八、各统筹地区要进一步完善政策措施，推动《国家药品目录（2020年）》落地实施。对临床必需、疗效确切、价格昂贵的药品，可实行定点医疗机构和定点特药零售药店“双渠道”购药模式。对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的药品，可根据基金收支情况，通过纳入门诊慢性病病种保障等方式，减轻患者负担。医保部门要配合卫生健康等部门，指导定点医疗机构根据临床合理用药需求，及时配备、使用目录内药品。各地医保部门可结合不同医疗机构实际用药变化、采购使用谈判药品等情况对其年度医保总额作合理调整。要进一步加强药品目录的使用管理，将定点医疗机构合理配备使用《国家药品目录（2020年）》药品情况，纳入定点协议管理和考核范围。要建立完善谈判药品落地监测制度，定期向省医保局反馈《国家药品目录（2020年）》中谈判药品使用和支付等方面的情况。

九、省医保局建立全省统一的药品数据库，实现西药、中成药、中药饮片、医疗机构制剂的编码统一管理，各地要做好代码映射等工作。

十、在2021年3月1日之前，2018年国家谈判准入的17个药品仍按原政策由基金支付，3月1日之后按本通知规定执行新的支付标准和相关政策。

十一、《山东省医疗保障局、山东省人力资源和社会保障厅关于执行新版〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（鲁医保发〔2019〕98号）和《山东省医疗保障局、山东省人力资源和社会保障厅关于做好2019年谈判药品纳入〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉乙类范围工作的通知》（鲁医保发〔2019〕104号），自2021年3月1日起同时废止。

十二、各统筹地区在执行过程中遇到问题，要及时分别向省医疗保障局、省人力资源社会保障厅报告。

一、凡例

二、西药部分

三、中成药部分

四、协议期内谈判药部分

五、中药饮片部分

山东省医疗保障局

山东省人力资源和社会保障厅

2021年2月8日