临医保发〔2021〕14号

各县区医疗保障局，各定点医药机构：

为保障广大参保患者使用国家谈判药品的可及性、便捷性，根据山东省医疗保障局、山东省人力资源和社会保障厅《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）>贯彻执行工作的通知》（鲁医保发〔2021〕3号），现就做好国家谈判药品落地工作通知如下。

一、调整我市“双渠道”保障药品范围。经市级相关专家论证评审，从2019年国家医保谈判成功药品、2020年国家医保谈判成功药品、2020年国家药品目录中常规准入的药品中，选择临床必需、疗效确切、价格昂贵的德谷门冬双胰岛素等116个药品列入临沂市“双渠道”保障药品目录（以下简称“双渠道”保障药品，具体明细见附件1），实行“双渠道”购药模式，并纳入我市医保支付范围，支付标准和执行价格按照国家相关规定执行。同时，将原实行“双渠道”购药模式的康柏西普等5个药品（见附件2）调出“双渠道”保障药品目录，并实行三个月的过渡期，过渡期限为2021年3月1日至2021年5月31日。各有关定点医疗机构要切实做好相关药品的配备工作。

二、对注射用艾普拉唑等98个国家谈判药品由定点医疗机构负责用药保障（见附件3）。全市具备条件的定点医疗机构要根据临床需求、患者要求和诊疗能力配备谈判药品，优化用药结构，不得以医保费用总控、药占比和药品品种数量等为由影响谈判药品的采购配备。

三、对医保定点医疗机构和特药定点零售药店“双渠道”保障的药品，按照“三定”（即定责任医师、定医疗机构和定特药定点零售药店）管理办法执行。对于定点医疗机构没有备药的，实行外配处方制度，患者购药凭责任医师处方和《临沂市“双渠道”保障药品申请备案表》（以下简称《备案表》，见附件4），持本人身份证（代办人须持本人身份证和患者身份证）和医保电子凭证（过渡期内可使用社保卡）到特药定点零售药店购药。对于定点医疗机构有备药的，按现行医疗保险政策及医疗机构规定采购、配备、使用药品，由医疗机构医保部门负责审核报销，不实行“三定”管理。

四、开具“双渠道”保障药品的责任医师，应负责参保患者的诊断、用药申请、病情评估、开具处方、随诊跟踪及宣传解释等工作。要严格把握药品适应症、限定支付范围，按规定开具处方，并填写《备案表》。对超医保限定支付范围用药的，应事先向患者做好解释说明，并签订超范围用药自费知情同意书；责任医师要向参保患者提供两联处方，并在处方上真实记录开药时间和剂量用法等。特药定点零售药店应负责核对参保患者有效身份证明、外配处方信息，核对无误的，进行配药结算；核对资料有误的，医保基金不予支付。外配处方及《备案表》应存档两年并做好登记以备核查。

五、患者住院期间外购“双渠道”保障药品的，开药量仅限当次住院使用量，外配处方的费用合并到住院医疗费用，参保患者持购药发票到定点医疗机构结算报销，特药费用纳入责任医师所在医疗机构总额控制管理，年终医保经办机构将根据特药使用情况，对医疗机构基金总额进行适当调整。住院期间外购“双渠道”保障药品能否合并到住院医疗费用报销事项，纳入定点医疗机构年终考核，与医保基金总额控制指标挂钩。对未能实现住院期间外购“双渠道”保障药品合并到住院医疗费用报销的，定点医疗机构自行采购配备“双渠道”保障药品，确保患者住院期间用药需求。

六、“双渠道”保障药品在门诊慢特病使用时，定点医药机构要实行联网直接结算报销，参保人员只需支付个人负担部分，统筹基金支付部分由医保定点医药机构与医保经办机构结算。2022年将适时取消“双渠道”保障药品，住院患者所需药品由医疗机构配备，门诊慢特病患者用药通过电子处方流转模式，在慢特病定点零售药店即时结算。

七、各县区医保局要严格执行谈判药品的限定支付范围，做好谈判药品医保支付的审核监督，维护基金安全，同时对谈判药品的配备、使用和基金支付情况进行动态统计监测。

本通知自2021年3月1日起执行。“双渠道”保障药品名单随国家药品目录及我市实际适时调整。

附件：1.临沂市“双渠道”保障药品名单 

            2.调出“双渠道”保障药品名单（医疗机构负责保障） 

            3.医疗机构负责保障的国家谈判药品名单 

            4.临沂市“双渠道”保障药品申请备案表

临沂市医疗保障局

2021年3月15日